Цель. Настоящее исследование представляет систематический анализ частоты обращений лиц, совершивших самоубийство, к врачам первичного звена и специалистам в области психического здоровья в период, предшествовавший летальному исходу.

Методология. Проанализированы 40 исследований, содержащих данные о частоте обращений за медицинской помощью, с учетом возрастных и половых различий.

Результаты. Установлено, что обращение к врачам первичного звена является распространенным явлением среди лиц, совершивших самоубийство. Трое из четырех суицидентов имели контакт с врачами первичного звена в течение года, предшествовавшего смерти; примерно одна треть обращалась за психиатрической помощью. Около 20% суицидентов контактировали с психиатрическими службами в течение месяца до смерти. В среднем 45% лиц, совершивших самоубийство, посещали врачей первичного звена за месяц до летального исхода. Пожилые лица демонстрировали более высокую частоту обращений к врачам первичного звена в месячный период по сравнению с молодыми.

Выводы. Несмотря на неопределенность относительно превентивного потенциала контактов с психиатрическими службами и врачами первичного звена, большинство суицидентов, особенно пожилого возраста, обращаются за медицинской помощью. Учитывая, что данная тенденция соответствует общим паттернам обращения за медицинской помощью, требуются альтернативные профилактические стратегии для групп, реже обращающихся за помощью, в частности для молодых мужчин.

Введение

Самоубийство представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения. В 1990 году среди индустриально развитых стран суицид входил в десятку ведущих причин смерти. В 1998 году в Соединенных Штатах около 30 000 человек покончили с собой, что соответствовало восьмому месту среди причин смерти. Разработанная Национальная стратегия предотвращения самоубийств включает конкретные цели, направленные на профилактику суицидов, в том числе программы повышения квалификации врачей первичного звена и психиатров по выявлению и лечению лиц групп риска. Настоящий обзор направлен на оценку потенциальной эффективности указанных стратегий.

Несмотря на часто цитируемые обобщенные оценки обращений за медицинской помощью перед самоубийством, систематический анализ частоты контактов различных категорий суицидентов с медицинскими специалистами до настоящего времени не проводился. Имеющиеся обзоры не учитывали специфику отдельных групп (пожилые, молодежь), которые могут демонстрировать различные паттерны обращения за помощью.

На основе исследований психологических аутопсий и анализа медицинской документации высказывались предположения, что выявление и лечение депрессии в первичном звене может быть эффективным для предотвращения суицидов среди пожилых, поскольку большинство из них обращаются к врачам в течение месяца до смерти. Другие исследования указывали, что улучшение диагностики депрессии врачами первичного звена может снизить уровень суицидов среди женщин, но не среди мужчин, что связано с более высокой обращаемостью женщин за медицинской помощью.

Таким образом, систематический анализ данных о контактах суицидентов с медицинскими службами с учетом возрастных и половых различий представляется необходимым для разработки дифференцированных профилактических подходов. Настоящий обзор изучает частоту обращений к врачам первичного звена и психиатрическим службам в течение месяца и года, предшествовавших суициду, а также на протяжении жизни.

Методология

Стратегия поиска. Проведен поиск в электронных базах данных MEDLINE, PsycINFO и Social Sciences Citation Index с момента их создания по май 2000 года. Поиск охватывал публикации, посвященные завершенным суицидам и контактам с медицинскими или психиатрическими службами, на английском языке.

Критерии включения. Включались исследования групп лиц, совершивших самоубийство. Данные о нелетальном суицидальном поведении (попытки, мысли) исключались ввиду различий в характеристиках суицидентов и лиц с нелетальным поведением. Требовалось наличие хотя бы одной оценки контактов с психиатрическими службами или врачами первичного звена. Для повышения обобщаемости включались только исследования, репрезентативные для определенных эпидемиологических групп. Исключались дублирующие публикации, исследования с отбором по диагнозу, страховому статусу или предшествующим контактам с конкретными психиатрическими учреждениями.

Характеристика исследований. Критерии классификации смерти как самоубийства варьировали: в одних исследованиях учитывались только случаи, классифицированные судебно-медицинским экспертом, в других включались также «неопределенные» (США) или «открытые» (Великобритания) вердикты. Исследования проводились в Европе, Австралии и США.

Выделены три типа исследований: психологические аутопсии (интервью с близкими умершего), анализ записей (отчеты судебно-медицинских экспертов) и анализ записей с дополнительными источниками (интервью с врачами, медицинская документация, базы данных).

Представление результатов. Данные представлены как процент суицидентов, имевших контакт с медицинскими работниками в различные временные периоды: до 1 месяца, до 1 года, а для психиатрических служб – также контакт на протяжении жизни. Контакт с психиатрическими службами включал амбулаторное и стационарное лечение. Данные стратифицированы по возрастным группам (≤35 лет, ≥55 лет, все возрасты) и полу. Ввиду ограниченности данных более детальный анализ не представлялся возможным.

Результаты

По состоянию на май 2000 года идентифицировано 40 исследований, соответствовавших критериям включения: 4 исследования типа «анализ записей», 21 – «анализ записей с дополнительными данными», 15 – психологические аутопсии. Неформальный анализ показал сопоставимость показателей контактов, за исключением несколько более высоких показателей обращений к врачам первичного звена в исследованиях психологических аутопсий.

Для анализа использованы средние значения по периодам, по которым имелось не менее двух исследований. Различия в частоте контактов оценивались с помощью U-критерия Манна-Уитни.

Контакт с психиатрическими службами

В исследованиях, охватывающих все возрастные группы, в среднем 19% (диапазон 7–28%) имели контакт с психиатрическими службами за месяц до суицида, 32% (16–46%) – за год. Пожизненный контакт составил в среднем 53% (39–63%) (таблица 1).

Среди лиц ≤35 лет средний показатель контакта за месяц составил 15% (7–32%), за год – 24% (23–25%), пожизненный – 38% (15–65%).

Среди лиц ≥55 лет средний показатель контакта за месяц составил 11% (8–14%), за год – 8,5% (6–11%), пожизненный – 19,5% (13–26%). Показатель годичного контакта у пожилых значимо ниже, чем у лиц ≤35 лет (z=1,96, p=0,05).

Сравнение по полу: за месяц до суицида с психиатрическими службами контактировали в среднем 36% женщин (32–39%) и 18% мужчин (16–20%). За год – 58% женщин (48–68%) и 35% мужчин (31–40%). Пожизненные контакты составили 78% у женщин (72–89%) и 47% у мужчин (41–58%). Женщины значимо чаще обращались за психиатрической помощью как за год (p=0,05), так и на протяжении жизни (p=0,05).

Контакт с врачами первичного звена

В исследованиях всех возрастных групп средний показатель контакта за месяц составил 45% (20–76%), за год – 77% (57–90%).

Среди лиц ≤35 лет средний показатель за месяц составил 23% (10–36%), за год – 62% (42–82%).

Среди лиц ≥55 лет средний показатель за месяц составил 58% (43–70%), что значимо выше, чем у лиц ≤35 лет (z=2,62, p<0,05). За год с врачами первичного звена контактировали 77% пожилых (58–90%).

По данным двух исследований, за год до суицида с врачами первичного звена контактировали 100% женщин и 78% мужчин (69–87%).

Обсуждение

Настоящий обзор свидетельствует, что контакт с медицинскими службами в течение года до самоубийства является распространенным явлением. Показатели обращений к врачам первичного звена существенно превышают таковые для психиатрических служб, что соответствует общей тенденции более частого обращения лиц с психическими проблемами к врачам первичного звена в США и Великобритании. Вторым ключевым выводом являются выраженные возрастные и половые различия в паттернах обращений.

Контакт с психиатрическими службами. Около трети суицидентов имели контакт с психиатрическими службами в течение года, пятая часть – в течение месяца. Показатели варьировали в зависимости от возраста и пола. Лица ≤35 лет значимо чаще обращались за психиатрической помощью в течение года по сравнению с лицами ≥55 лет, что может отражать снижение стигматизации психических расстройств в молодых поколениях. Женщины демонстрировали более высокие показатели пожизненных и годичных контактов по сравнению с мужчинами.

Контакт с врачами первичного звена. Около половины суицидентов посещали врачей первичного звена в течение месяца, три четверти – в течение года. Пожилые лица значимо чаще обращались к врачам первичного звена в месячный период по сравнению с молодыми, что указывает на потенциальную эффективность профилактических интервенций в первичном звене для данной возрастной группы. Данные по гендерным различиям, хотя и ограниченные, свидетельствуют о более высокой обращаемости женщин, что согласуется с результатами Готландского исследования, показавшего снижение суицидов среди женщин после образовательных программ для врачей первичного звена.

Учитывая, что пожилые мужчины демонстрируют наиболее высокие показатели суицидов в США и Великобритании, высокие общие показатели могут частично определяться включением данной группы. Исследование в США показало, что пожилые суициденты, не обращавшиеся к врачам в течение полугода, характеризовались избегающим медицинским поведением на протяжении жизни.

Ограничения. В исследованиях сообщалось лишь о факте контакта, но не о его профилактическом эффекте. Различия в методах могли повлиять на показатели. Отсутствуют данные о расовых и этнических меньшинствах, которые в США демонстрируют более низкие показатели использования медицинских услуг. Ограниченность данных не позволила проанализировать более специфические возрастные подгруппы (например, подростков и лиц молодого возраста с различными нозологиями).

Направления будущих исследований. Необходимы современные исследования в США, отражающие изменения в организации медицинской помощи. Изучение «механизмов действия» контактов, включая защитные процессы, предотвращающие реализацию суицидальных мыслей, может способствовать совершенствованию профилактических стратегий. Анализ обращений к отдельным категориям специалистов (терапевты, социальные работники), страхового статуса и комплаентности лечению также представляется перспективным.

Резюме

Лишь треть суицидентов имела контакт с психиатрическими службами в течение года, тогда как более 75% обращались к врачам первичного звена. При сохранении текущих тенденций, профилактические усилия, направленные на первичное звено, могут оказаться наиболее эффективными для пожилых и, возможно, женщин. Для молодых мужчин, реже обращающихся за медицинской помощью, требуются альтернативные профилактические стратегии.

---

Таблица 1. Контакт с психиатрическими службами перед самоубийством

Таблица 2. Контакт с врачами первичного звена перед самоубийством