Контекст. Министерство обороны США инициировало программу двухэтапного скрининга психического здоровья военнослужащих, возвращающихся из зон боевых действий: непосредственно после возвращения и через 3–6 месяцев. Предшествующие исследования, основанные исключительно на данных первичного скрининга, вероятно, недооценивали распространенность психических нарушений.
Цель. Оценить потребность в психиатрической помощи среди военнослужащих, вернувшихся из Ирака, и проанализировать связь между результатами скрининга и последующим обращением за специализированной помощью.
Дизайн, участники и методы. Проведено популяционное описательное лонгитюдное исследование когорты из 88 235 военнослужащих США, вернувшихся из Ирака и прошедших как первичную Оценку здоровья после развертывания (Post-Deployment Health Assessment, PDHA), так и Повторную оценку здоровья после развертывания (Post-Deployment Health Re-Assessment, PDHRA) с медианным интервалом 6 месяцев.
Основные показатели. Частота положительных результатов скрининга на посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), большую депрессию, злоупотребление алкоголем и иные психические нарушения; факт направления на лечение и последующее использование психиатрических услуг.
Результаты. Военнослужащие демонстрировали значимо более высокие показатели психических нарушений и чаще получали направления на лечение по результатам PDHRA по сравнению с PDHA. По данным комбинированного скрининга, 20,3% военнослужащих действительной службы и 42,4% резервных компонентов были признаны нуждающимися в психиатрической помощи. Частота межличностных конфликтов возросла четырехкратно. Несмотря на высокую распространенность сообщений о злоупотреблении алкоголем, направления на соответствующее лечение назначались крайне редко. Большинство военнослужащих, обратившихся за психиатрической помощью, не имели формального направления, однако в большинстве случаев обращение происходило в течение 30 дней после скрининга. Хотя частота симптомов ПТСР была значимо выше при PDHRA, от 49% до 59% лиц, имевших симптомы при PDHA, демонстрировали их редукцию к моменту повторного обследования. Прямой связи между направлением на лечение и улучшением симптоматики не установлено.
Заключение. Повторный скрининг военнослужащих через несколько месяцев после возвращения из зоны боевых действий выявил значительную когорту лиц, не идентифицированных при первичном обследовании. Высокая распространенность психических нарушений, ранее задокументированная среди ветеранов, обращающихся в учреждения Департамента по делам ветеранов, прослеживается уже в первые месяцы после возвращения, что указывает на необходимость совершенствования системы психиатрической помощи в вооруженных силах в этот критический период. Рост межличностных конфликтов свидетельствует о недостаточном внимании к потребностям семей военнослужащих. Более высокая частота направлений среди резервистов по результатам PDHRA может отражать их обеспокоенность доступностью медицинской помощи после увольнения. Отсутствие конфиденциальности может препятствовать обращению военнослужащих с алкогольными проблемами. В условиях перегруженности системы здравоохранения оценка эффективности массового психиатрического скрининга представляет значительные трудности.
Введение
В предыдущей публикации авторов описывались усилия Министерства обороны США по скринингу психических нарушений среди военнослужащих сухопутных войск и морской пехоты, возвращающихся из Ирака и Афганистана, с использованием Оценки здоровья после развертывания (PDHA). В указанной работе были высказаны предположения, что часть психических нарушений может оставаться невыявленной ввиду ранних сроков проведения скрининга. Предварительные данные свидетельствовали о том, что военнослужащие чаще сообщают о психическом дистрессе через несколько месяцев после возвращения, нежели непосредственно по прибытии. В ответ на эти данные Министерство обороны инициировало проведение повторного скрининга, аналогичного первичному, через 3–6 месяцев после возвращения.
Настоящая работа представляет результаты оценки психического здоровья первой когорты военнослужащих, завершивших как PDHA, так и Повторную оценку здоровья после развертывания (PDHRA) после возвращения из Ирака. Ввиду лонгитюдного дизайна в исследование включены только военнослужащие, вернувшиеся из Ирака (не из Афганистана), поскольку данная группа была более многочисленной и характеризовалась наиболее высокими показателями боевого стресса. Анализировались следующие вопросы: (1) какова доля ветеранов войны в Ираке с клинически значимыми психическими нарушениями и превышает ли этот показатель при PDHRA таковой при PDHA; (2) существуют ли различия в состоянии здоровья между военнослужащими действительной службы и резервных компонентов (Национальная гвардия и армейский резерв), вернувшимися к гражданской жизни; (3) частота выявления и направления на лечение лиц с алкогольными проблемами; (4) доля военнослужащих, направленных на лечение, реально получающих помощь; (5) доля лиц, сообщавших о психических нарушениях при PDHA, у которых отмечается улучшение к моменту PDHRA, и связана ли положительная динамика с направлением и получением лечения.
Методы
Источник данных. Повторная оценка здоровья после развертывания (PDHRA) структурно близка к PDHA, описанной ранее. Военнослужащие заполняют анкету самооценки, после чего проходят краткое интервью с врачом общей практики, ассистентом врача или медицинской сестрой.
Анкета, заполняемая военнослужащим, включает демографические данные, информацию об общем состоянии здоровья, физических симптомах и вопросах о психическом здоровье, потенциально связанных с развертыванием. Клинический специалист анализирует ответы, задает стандартизированные вопросы о наличии агрессивных тенденций и суицидальных мыслей, проводит краткое интервью, обсуждает возможные варианты лечения и фиксирует факт направления. Клиническое суждение специалиста служит основанием для определения необходимости направления, а не пороговые критерии, предсказательная валидность которых на популяционном уровне может быть недостаточной. Документы PDHA и PDHRA (формы DD2796 и DD2900 соответственно) включаются в постоянную медицинскую документацию военнослужащего, а их электронные копии интегрируются в базу данных Системы медицинского наблюдения Министерства обороны (Defense Medical Surveillance System, DMSS). Для военнослужащих действительной службы вся медицинская помощь, оказанная в военных лечебных учреждениях, регистрируется в DMSS с указанием типа клиники и диагнозов. DMSS выступила источником данных для настоящего исследования.
Исследуемая популяция. В период с 1 июня 2005 года по 31 декабря 2006 года было заполнено 118 484 формы PDHRA военнослужащими сухопутных войск и 12 686 форм – морской пехоты по итогам различных развертываний. Данные морской пехоты были исключены, поскольку внедрение PDHRA в подразделениях морской пехоты в указанный период не было массовым, что могло бы сказаться на репрезентативности выборки. Из 118 484 военнослужащих сухопутных войск 100 881 принимали участие в операции в Ираке, 16 298 были развернуты в других регионах, 1302 записи являлись дубликатами, а 3 формы не содержали даты убытия из зоны боевых действий. Формы PDHRA 100 881 военнослужащего, участвовавшего в операции в Ираке, были сопоставлены с соответствующими формами PDHA. В итоге идентифицировано 88 235 военнослужащих, заполнивших обе формы по одному развертыванию. Расхождение в числе объясняется отсутствием записи предшествующей PDHA или неопределенностью относительно принадлежности двух форм к одному развертыванию (критерий – совпадение даты убытия в PDHRA с датой убытия в PDHA с погрешностью не более 2 месяцев). Медианный интервал между возвращением и заполнением PDHRA составил 6 месяцев (межквартильный размах – 4–10 месяцев). Военнослужащие действительной службы наблюдались в течение 90 дней после завершения PDHA и PDHRA для оценки использования медицинской помощи; для военнослужащих Национальной гвардии и резерва такие данные отсутствовали.
Инструменты и оцениваемые показатели. Анализ PDHA и PDHRA проводился в соответствии с методологией, описанной в предыдущей публикации авторов. Оба обследования включают двухпунктовый скрининг депрессии из Опросника здоровья пациента (Patient Health Questionnaire, PHQ) и четырехпунктовый скрининг посттравматического стрессового расстройства (Primary Care PTSD Screen, PC-PTSD). В самозаполняемую часть PDHA и в раздел клинической оценки PDHRA включен вопрос о суицидальных мыслях из PHQ, а также вопрос о межличностной агрессии. Вопрос об агрессии сформулирован следующим образом: “Имеются ли у вас мысли или опасения, что вы можете причинить вред кому-либо или утратить контроль над собой?” Межличностный конфликт оценивался в PDHA вопросом: “Имеются ли у вас мысли или опасения, что у вас могут возникнуть серьезные конфликты с супругом(-ой), членами семьи или близкими друзьями?” В PDHRA вопрос был модифицирован: “После возвращения из развертывания возникали ли у вас серьезные конфликты с супругом(-ой), членами семьи, близкими друзьями или на рабочем месте, которые продолжают вас беспокоить?” Военнослужащий классифицировался как находящийся в группе риска по психическому здоровью при положительном ответе на любой из перечисленных вопросов. Межличностная агрессия и конфликт были включены в категорию риска как для обеспечения преемственности с предшествующим отчетом, так и ввиду того, что частота направлений на лечение по этим основаниям была сопоставима или превышала таковую для депрессии и ПТСР. Наличие психического нарушения, определяемое клиницистом, означало, что военнослужащий уже состоял под наблюдением психиатра на момент заполнения PDHRA или получил направление на лечение по поводу психического нарушения при PDHA или PDHRA. Следует отметить, что формы PDHA и PDHRA были обновлены в сентябре 2007 года, и настоящее исследование относится к исходным версиям.
PDHRA дополнена двухпунктовым скринингом на злоупотребление алкоголем, валидированным как в гражданской, так и в военной популяциях. PDHA (но не PDHRA) содержит три вопроса о боевом опыте и вопрос о госпитализации в период развертывания. Оба обследования предлагают военнослужащим оценить общее состояние здоровья; ответ “удовлетворительное” или “плохое” рассматривался как индикатор наличия общих проблем со здоровьем. PDHRA дополнительно ввела категории направлений в программу борьбы с зависимостями и для консультаций в программе помощи военнослужащим (Military OneSource). Консультации OneSource доступны для проблем, кодируемых по классу V (например, супружеские конфликты), и проводятся гражданскими специалистами вне военных объектов.
Анализ и этическое одобрение. Исследование выполнено на основе существующих данных медицинского наблюдения в соответствии с протоколом, одобренным Комитетом по этике исследований с участием людей Института армейских исследований Уолтера Рида, который признал его освобожденным от необходимости получения информированного согласия. Анализ проводился с использованием пакета SAS версии 9.1. Ввиду большого объема и популяционного характера выборки большинство сравнений достигали статистической значимости. Для подтверждения эпидемиологически обоснованных ассоциаций использовались отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) и критерий χ².
Результаты
Демографические характеристики 88 235 военнослужащих, включенных в исследование, были сопоставимы между группами, прошедшими PDHA и PDHRA, и репрезентировали совокупность военнослужащих, развернутых в Ираке. Из общего числа 90,8% составляли мужчины, 58,2% состояли в браке, средний возраст равнялся 30,4 года (стандартное отклонение 8,0). Выборка включала 56 350 военнослужащих действительной службы и 31 885 военнослужащих Национальной гвардии и резерва.
При PDHRA военнослужащие сообщали о более выраженном психическом дистрессе и чаще получали направления на лечение по сравнению с PDHA (Таблица 1). Наиболее значительный рост отмечен в отношении межличностных конфликтов (действительная служба: с 3,5% до 14,0%; резервные компоненты: с 4,2% до 21,1%). Частота других психических нарушений также существенно возросла, включая ПТСР (действительная служба: с 11,8% до 16,7%; резервные компоненты: с 12,7% до 24,5%), депрессию (действительная служба: с 4,7% до 10,3%; резервные компоненты: с 3,8% до 13,0%) и общий риск психических нарушений (действительная служба: с 17,0% до 27,1%; резервные компоненты: с 17,5% до 35,5%).
Военнослужащие резервных компонентов и действительной службы сообщали о сопоставимых показателях потенциально травматичного боевого опыта (69,6% против 66,5%), госпитализации в период развертывания (6,0% против 5,3%) и общих психических нарушениях при PDHA (17,5% против 17,0%). Однако к моменту PDHRA военнослужащие Национальной гвардии и резерва демонстрировали значимо более высокие показатели межличностных конфликтов, ПТСР, депрессии и общего риска психических нарушений (35,5% против 27,1%; ОШ 1,48; 95% ДИ 1,44–1,53; p < 0,001; Таблица 1). Представители резервных компонентов также значимо чаще получали направления на лечение по поводу психических нарушений при PDHRA, особенно при учете направлений в программу помощи военнослужащим (36,2% против 14,7%; ОШ 3,29; 95% ДИ 3,19–3,40; p < 0,001). Они также чаще сообщали об общих проблемах со здоровьем (20,8% против 16,5%; ОШ 1,33; 95% ДИ 1,28–1,37; p < 0,001) и получали направления на лечение любых нарушений здоровья, включая соматические (55,1% против 27,0%; ОШ 3,32; 95% ДИ 3,22–3,41; p < 0,001). Среди 26 597 военнослужащих действительной службы и резервных компонентов, отнесенных к группе риска по психическому здоровью при PDHRA, 1963 (7,4%) покинули военную службу в течение последующих 5 месяцев по сравнению с 3505 (5,7%) из 61 638 лиц без риска (ОШ 1,32; 95% ДИ 1,25–1,40; p < 0,001). Поскольку военнослужащие действительной службы имеют более интенсивный график развертываний, мы проанализировали, связаны ли ответы при PDHRA с ожиданием нового развертывания. Из 56 350 военнослужащих действительной службы 16 478 (29,2%) имели документально подтвержденное новое развертывание в период после прохождения PDHRA. Частота сообщений об общем риске психических нарушений при PDHRA была сопоставима у лиц, имевших новое развертывание (25,1%), и у не развертывавшихся повторно (27,9%).
Из 88 235 военнослужащих 3925 (4,4%) получили направление на психиатрическую помощь по результатам PDHA, а 10 288 (11,7%) – по результатам PDHRA. Только 1013 (1,1%) были направлены по итогам обеих оценок. Совокупные данные обоих обследований, включая направления в программу помощи военнослужащим, показали, что 20,3% военнослужащих действительной службы и 42,4% резервных компонентов нуждались в направлении на лечение либо уже находились под наблюдением по поводу психических нарушений.
Среди военнослужащих действительной службы обращаемость за психиатрической помощью значимо возросла после PDHRA, особенно в течение 30 дней после оценки. Из 12 265 военнослужащих, обратившихся за психиатрической помощью, 9074 (74%) не были предварительно идентифицированы как нуждающиеся в направлении. Среди лиц, направленных на лечение по результатам PDHA, 41,8% обратились за помощью в течение 90 дней, тогда как среди направленных по результатам PDHRA этот показатель составил 61,0%. Среди ненаправленных военнослужащих, отнесенных к группе риска по психическому здоровью при PDHRA, вероятность обращения за помощью в течение 90 дней была почти втрое выше по сравнению с лицами без риска (35,9% против 12,7%).
Несмотря на то, что военнослужащие достаточно часто сообщали о проблемах, связанных с алкоголем (на уровне, сопоставимом с другими психическими нарушениями), частота направлений на соответствующее лечение и последующего обращения за ним была значительно ниже, чем при иных психических расстройствах. Из 56 350 военнослужащих действительной службы 6669 (11,8%) признали наличие проблемы злоупотребления алкоголем, 134 (0,2%) были направлены на лечение, и лишь 29 из них обратились за помощью в течение 90 дней.
Среди военнослужащих, сообщивших о высокой выраженности симптомов ПТСР при PDHA (оценка PC-PTSD ≥3), 49,4% представителей Национальной гвардии и резерва и 59,2% военнослужащих действительной службы демонстрировали редукцию симптоматики к моменту PDHRA. Однако число вновь выявленных случаев с высокими показателями ПТСР при PDHRA более чем вдвое превышало число случаев, сохранявшихся с момента PDHA. Аналогичные результаты получены при анализе депрессивной симптоматики: 56,0% резервистов и 62,2% военнослужащих действительной службы, имевших хотя бы один депрессивный симптом при PDHA, сообщали об его отсутствии к моменту PDHRA.
В группе военнослужащих действительной службы с высокой выраженностью симптомов ПТСР при PDHA выявлена обратная связь между получением психиатрической помощи и улучшением симптоматики к моменту PDHRA. Медианное время между PDHA и PDHRA было сопоставимо у получавших лечение (5 месяцев, межквартильный размах 4–11 месяцев) и не получавших его (5 месяцев, межквартильный размах 4–8 месяцев). Медианное время между первым визитом к психиатру и PDHRA у получавших лечение составило 4 месяца (межквартильный размах 2,5–7 месяцев). Среди военнослужащих с высокими показателями ПТСР при PDHA, не получивших направления, обратившиеся за лечением самостоятельно чаще имели сопутствующие психические расстройства (как минимум один из двух депрессивных симптомов, суицидальные мысли, межличностные конфликты или агрессию) по сравнению с не обращавшимися за помощью (депрессия: 23,8% против 16,5%; ОШ 1,69; 95% ДИ 1,31–1,96; p < 0,001; любое из четырех нарушений: 40,1% против 26,1%; ОШ 1,90; 95% ДИ 1,60–2,26; p < 0,001). Однако среди военнослужащих, получивших направление на психиатрическое лечение, частота сопутствующих нарушений при PDHA значимо не различалась между получавшими и не получавшими лечение (депрессия: 40,4% против 36,1%; ОШ 1,20; 95% ДИ 0,89–1,62; p = 0,21; любое из четырех нарушений: 60,0% против 55,0%; ОШ 1,23; 95% ДИ 0,92–1,64; p = 0,16).
Обсуждение
Настоящее исследование, по имеющимся данным, является первой работой, анализирующей психическое здоровье военнослужащих, возвращающихся из Ирака, с использованием программ скрининга Министерства обороны. Полученные результаты подтверждают ранее высказанное предположение о том, что данные, основанные на опросах непосредственно после возвращения, существенно занижают истинную распространенность психических нарушений. В отличие от показателей, регистрируемых сразу по прибытии, при PDHRA через несколько месяцев фиксировалось значимое увеличение частоты психических расстройств и частоты направлений на лечение. Наличие психических нарушений также ассоциировалось с более высокими показателями увольнения с военной службы.
Недавний доклад, подготовленный по заданию Конгресса, констатировал перегруженность, недостаточную укомплектованность кадрами и дефицит ресурсов в системе психиатрической помощи Министерства обороны. Настоящее исследование свидетельствует, что психические нарушения, диагностируемые в системе Департамента по делам ветеранов у более чем четверти недавних участников боевых действий, манифестируют уже в первые месяцы после возвращения. Совокупные данные скрининга Министерства обороны указывают, что от 20,3% до 42,4% военнослужащих нуждаются в психиатрической помощи, что согласуется с показателями, регистрируемыми среди недавних ветеранов, обращающихся в учреждения Департамента по делам ветеранов. Данный факт подчеркивает наличие значительного потенциала для раннего вмешательства со стороны более адекватно финансируемой системы психического здоровья Министерства обороны до момента увольнения военнослужащих. Данные литературы о коморбидности и эффективности лечения ранних симптомов ПТСР обосновывают необходимость вмешательства до развития нарушений профессионального и семейного функционирования, хронификации симптоматики и формирования коморбидных состояний.
Та же рабочая группа установила, что Министерство обороны не обеспечивает адекватную психиатрическую помощь членам семей военнослужащих. Хотя частота ПТСР и депрессии среди военнослужащих значимо возрастала между двумя оценками, четырехкратный рост межличностных конфликтов акцентирует потенциальное воздействие военных действий на семейные отношения, что согласуется с данными предшествующих войн. Более того, стигматизация удерживает многих военнослужащих от обращения за психиатрической помощью, тогда как супруги часто более активно ищут помощь для себя или своих партнеров, что делает их важным звеном в стратегии раннего вмешательства. Однако в настоящее время инициированное супругами лечение затруднено отсутствием равного доступа к услугам. В отличие от иных видов рутинной медицинской помощи, доступных военнослужащим действительной службы и их семьям на территории военных баз, психиатрическая помощь для членов семей предоставляется преимущественно через гражданскую сеть страхования TRICARE, которая, согласно имеющимся данным, характеризуется недостаточным финансированием, неудобством и бюрократизированностью.
Несмотря на сходные показатели при развертывании, к моменту PDHRA военнослужащие Национальной гвардии и резерва демонстрировали значимо более высокую частоту психических нарушений и чаще получали направления на лечение по сравнению с военнослужащими действительной службы. Эта закономерность прослеживалась как в отношении психического, так и соматического здоровья. Возможным объяснением выступает обеспокоенность резервистов сохранением доступа к медицинской помощи после завершения службы. Военнослужащие действительной службы имеют постоянный доступ к медицинскому обслуживанию, тогда как для резервистов стандартные льготы по медицинскому страхованию Министерства обороны (TRICARE) прекращаются через 6 месяцев, а льготы Департамента по делам ветеранов – через 24 месяца после возвращения к гражданскому статусу. Более половины военнослужащих Национальной гвардии и резерва в данной выборке к моменту PDHRA уже вышли за пределы стандартного периода льгот Министерства обороны. Если стигматизация может сдерживать сообщения о психических нарушениях среди военнослужащих действительной службы, то для резервистов более значимым фактором может выступать обеспечение непрерывности медицинской помощи. Дополнительными факторами, специфичными для резервистов, являются отсутствие повседневной поддержки со стороны сослуживцев и дополнительный стресс, связанный с реинтеграцией в гражданскую жизнь.
Важным наблюдением является высокая частота сообщений о проблемах с алкоголем при крайне низкой частоте направлений на лечение и еще более низкой частоте последующего обращения за помощью. Вероятной причиной служит отсутствие конфиденциальности при обращении за лечением алкогольной зависимости. Согласно действующим военным нормативным актам, обращение за лечением алкоголизма автоматически влечет информирование командира подразделения и может иметь негативные последствия для карьеры в случае невыполнения программы лечения. Данная ситуация контрастирует с мерами защиты конфиденциальности в отношении психического здоровья, где существует определенный баланс между необходимостью командира знать о неспособности военнослужащего исполнять служебные обязанности и правом на медицинскую тайну. Учитывая высокую распространенность злоупотребления алкоголем после боевых действий и его связь с ПТСР и межличностными проблемами, представляется важным, чтобы военные политики способствовали самостоятельному обращению за помощью, направлениям от медицинских работников и конфиденциальному лечению до момента, когда поведение, связанное с алкоголем, потребует формального вмешательства командира.
Настоящее исследование уникально попыткой оценить эффективность программы массового психиатрического скрининга. Полученные данные свидетельствуют, что оценки после развертывания не являются избыточными; они выявляют и направляют на лечение две в значительной степени различные группы. Программа фиксирует существенный рост потребности в психиатрической помощи через несколько месяцев после возвращения. Среди военнослужащих действительной службы, направленных на лечение по результатам PDHRA, 61,0% обратились за услугами, что является благоприятным показателем по сравнению с гражданскими данными. Хотя большинство обратившихся за психиатрической помощью не имели формального направления, основная часть обращений приходилась на 30-дневный период после скрининга и была ассоциирована с указанием на психические нарушения в анкете. Это позволяет предположить, что процесс скрининга мог способствовать самостоятельному обращению среди военнослужащих с симптоматикой, изначально не расцененной как требующая направления. Данный эффект представляется важным, поскольку восприятие стигмы выше среди военнослужащих с симптомами психических нарушений. Факторами, потенциально способствовавшими обращению, могли выступить осознание симптоматики, коммуникация с медицинским работником и образовательные мероприятия, сопровождающие скрининг.
Ряд факторов затрудняет однозначный вывод об эффективности скрининговой программы. Большинство военнослужащих с выраженной симптоматикой ПТСР при первичном скрининге демонстрировали улучшение без лечения, и связь между направлением и улучшением симптоматики отсутствовала. Возможным объяснением служат психометрические свойства скрининговых инструментов. Даже наилучшие клинические методы оценки психического здоровья характеризуются низкой предсказательной ценностью при популяционном применении (положительная предсказательная ценность, вероятно, не превышает 50%). Другим фактором может быть более транзиторный характер симптомов ПТСР непосредственно после возвращения по сравнению с более отдаленным периодом PDHRA. Не исключено, что элементы скринингового процесса, такие как нормализация симптоматики в ходе подразделенческого обучения или беседы с врачом, могли способствовать разрешению ранних симптомов.
Обратная связь между получением психиатрической помощи и улучшением симптоматики ПТСР, а также 37% уровень улучшения среди получивших 3 и более сеансов, представляются контринтуитивными. Даже среди военнослужащих с симптомами ПТСР, направленных по результатам PDHA, наибольшая частота улучшения наблюдалась у лиц, не явившихся на последующий прием. Данная кажущаяся неэффективность лечения требует осторожной интерпретации. Показатель 37% не противоречит уровню ответа в некоторых исследованиях терапии ПТСР, и военнослужащие могли не иметь достаточного времени для ответа на лечение (медианный период наблюдения составил 4 месяца). Кроме того, лица, обращающиеся за психиатрической помощью, как правило, имеют более тяжелые или коморбидные состояния по сравнению с не обращающимися за помощью, и данная закономерность действительно наблюдалась среди военнослужащих с симптомами ПТСР, не получивших направления по результатам PDHA. Однако среди военнослужащих с симптомами ПТСР, получивших направление, не выявлено значимых различий в частоте коморбидных психических нарушений при PDHA между получавшими и не получавшими лечение. В контексте недавних выводов рабочей группы Министерства обороны эти результаты могут указывать на неоптимальность терапии ПТСР в военных медицинских учреждениях: военнослужащие либо не получают достаточного количества сеансов, либо предоставляемое лечение оказывается неэффективным. Важным условием реализации любой программы массового психиатрического скрининга является наличие адекватных ресурсов для обработки нагрузки, генерируемой скрининговым процессом.
В отношении эффективности лечения следует отметить, что некоторые исследования предполагают большую резистентность боевого ПТСР к терапии по сравнению с ПТСР, обусловленным иными травмами, что может быть отчасти связано с развитием коморбидных состояний после возвращения. Протоколы психотерапии в значительной степени ориентированы на единичные травматические события в небоевых условиях, и отмечается дефицит клинических исследований эффективности, проведенных в ранний постдеплойментный период. Таким образом, помимо документирования значительной потребности в психиатрической помощи среди военнослужащих через несколько месяцев после возвращения, настоящее исследование подчеркивает необходимость проведения рандомизированных контролируемых испытаний в ранний постдеплойментный период, оценки существующих клинических рекомендаций и дальнейшей научной оценки рисков, преимуществ и ресурсных затрат, связанных с массовым психиатрическим скринингом.
Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Отсутствие данных об использовании психиатрических услуг военнослужащими резервных компонентов ограничивает возможность оценки эффективности скрининга в данной группе. Использование данных административных регистров не позволяет оценить качество и содержание полученной психиатрической помощи. Относительно короткий период наблюдения (90 дней после скрининга) мог быть недостаточным для оценки долгосрочных исходов. Отсутствие рандомизации не позволяет установить причинно-следственные связи между скринингом, направлением на лечение и клиническими исходами. Несмотря на указанные ограничения, работа представляет ценные данные о динамике психического здоровья военнослужащих в постдеплойментный период и функционировании системы массового скрининга.
Заключение
Результаты исследования демонстрируют, что однократный скрининг непосредственно после возвращения с боевых действий существенно недооценивает истинную распространенность психических нарушений среди военнослужащих. Повторное обследование через несколько месяцев выявляет значительный рост потребности в психиатрической помощи, особенно выраженный среди военнослужащих резервных компонентов. Высокая частота межличностных конфликтов и проблем, связанных с алкоголем, указывает на необходимость совершенствования системы помощи, включая повышение доступности и конфиденциальности лечения алкогольной зависимости, а также расширение поддержки семей военнослужащих. Выявленная обратная связь между направлением на лечение и улучшением симптоматики ПТСР, наряду с данными о недостаточной эффективности лечения, ставит вопрос о качестве психиатрической помощи в военных медицинских учреждениях и необходимости проведения контролируемых исследований в ранний постдеплойментный период. Полученные данные подчеркивают важность двухэтапного скрининга и необходимость адекватного ресурсного обеспечения системы психиатрической помощи для удовлетворения выявленных потребностей.