Аннотация

Цель — В данном исследовании изучались частоты обращений к врачам первичной медицинской помощи и специалистам в области психического здоровья у людей перед их самоубийством.

Метод — Авторы проанализировали 40 исследований, в которых была доступна информация о частоте обращений за медицинской помощью, а также рассмотрели возрастные и половые различия среди участников.

Результаты — Обращение к врачам первичной медицинской помощи перед самоубийством является распространенным явлением. Три из четырех жертв самоубийства имели контакт с врачами первичной медицинской помощи в течение года до своей смерти, в то время как примерно одна треть жертв обращалась за психиатрической помощью. Около одного из пяти самоубийц контактировали с психическими службами в течение месяца перед самоубийством. В среднем 45% жертв самоубийства обращались к врачам первичной медицинской помощи за месяц до смерти. Пожилые люди чаще обращались к врачам первичной медицинской помощи в течение месяца перед самоубийством по сравнению с молодыми людьми.

Выводы — Хотя неясно, в какой степени обращения к специалистам в области психического здоровья и врачам первичной медицинской помощи могут предотвратить самоубийства, большинство людей, совершающих самоубийство, все же обращаются к врачам первичной медицинской помощи, особенно пожилые люди. Учитывая, что такая тенденция соответствует общему поиску медицинской помощи, могут потребоваться альтернативные подходы к усилиям по предотвращению самоубийств для тех, кто менее склонен обращаться за помощью в первичную медицинскую помощь или специализированные службы психического здоровья, в частности, для молодых мужчин.

Самоубийство является серьезной проблемой общественного здравоохранения. В 1990 году среди индустриализованных стран самоубийство входило в десятку основных причин смерти. В 1998 году в Соединенных Штатах около 30 000 человек покончили с собой, что сделало его восьмой по распространенности причиной смерти. В последнее время была разработана Национальная стратегия предотвращения самоубийств, в которой изложены конкретные цели, направленные на предотвращение самоубийств в США. Рекомендуется внедрение программ, направленных на улучшение способности врачей первичной медицинской помощи и специалистов в области психического здоровья выявлять и лечить людей, находящихся в группе риска. Одной из основных целей данного обзора было рассмотрение потенциала таких стратегий.

Хотя общие оценки обращений за медицинской помощью перед самоубийством часто упоминаются, до сих пор не проведено систематического обзора того, как часто различные типы медицинских специалистов контактируют с различными группами населения, которые в конечном итоге совершают самоубийство. По крайней мере, один обзор изучал обращения к медицинским и психическим службам перед самоубийством; однако его полезность была ограничена, поскольку он не учитывал конкретные группы населения, которые в конечном итоге совершают самоубийство, такие как пожилые люди или молодежь, которые могут отличаться по частоте обращений за медицинской помощью.

Несмотря на ограниченное количество систематических обзоров обращений за медицинской помощью перед самоубийством, были предложены некоторые стратегии предотвращения, связанные с медицинскими работниками. На основе исследований психологических автопсий и анализа записей из кабинетов врачей общей практики было рекомендовано, что выявление и лечение депрессии в первичной медицинской помощи может быть эффективным в предотвращении самоубийств среди пожилых людей, поскольку большинство пожилых людей обращаются за первичной медицинской помощью в течение месяца до самоубийства. Другие исследования показали, что улучшение выявления и лечения депрессии врачами первичной медицинской помощи может снизить уровень самоубийств среди женщин, но не среди мужчин, так как женщины более склонны обращаться за медицинской помощью.

Таким образом, систематический обзор данных о контактах с медицинскими службами среди жертв самоубийств различных возрастных групп и между мужчинами и женщинами может быть полезен для разработки подходов к предотвращению. В этой связи данный обзор изучил частоту обращений к врачам первичной медицинской помощи и специалистам в области психического здоровья у людей перед их самоубийством. Рассматривалась информация о контактах в течение месяца до смерти и в течение года до самоубийства. Учитывая важность диагностики и лечения психических расстройств для предотвращения самоубийств, также был проанализирован контакт с психическими службами на протяжении жизни.

Метод

Поиск литературы
Для выявления соответствующих исследований были использованы несколько электронных баз данных, включая MEDLINE, PsycINFO и Социальный индекс цитирования, начиная с момента их создания и до мая 2000 года. Поиск охватывал статьи, связанные с завершенными самоубийствами и контактами с медицинскими или психическими службами, и был ограничен исследованиями на английском языке.

Критерии включения
В обзор были включены только исследования групп людей, которые совершили самоубийство. Данные о нефатальных суицидальных поведениях (например, попытки самоубийства, суицидальные мысли) не учитывались, поскольку у людей, покончивших с собой, часто наблюдаются другие характеристики по сравнению с теми, кто проявляет нефатальное суицидальное поведение. В обзор были включены только те исследования, которые содержали как минимум одну оценку контактов с психическими службами или врачами первичной медицинской помощи перед самоубийством.

Чтобы повысить обобщаемость обзора, были включены лишь те исследования, которые отражали определенную эпидемиологическую группу. Исключались исследования, дублирующие ранее опубликованные данные о контактах с медицинскими службами, а также те, которые использовали группы, отобранные по конкретным диагнозам, застрахованные группы или жертвы самоубийств с предыдущими контактами с определенной психиатрической больницей (например, клинические исследования с последующим наблюдением).

Характеристики исследований
Критерии классификации смертей как самоубийств варьировались в разных исследованиях. В некоторых из них учитывались только смерти, классифицированные судебно-медицинским экспертом как самоубийства. Другие исследования включали как смерти, классифицированные как самоубийства, так и смерти с пометкой «неопределенные» (в Соединенных Штатах) или «открытые» (в Великобритании), которые также считались самоубийствами. Исследования проводились в Европе, Австралии и Соединенных Штатах. Хотя было бы желательно ограничить обзор только американскими группами, чтобы повысить его актуальность для интервенций в системе здравоохранения США, доступных исследований с соответствующими данными было немного.

В данный обзор были включены три основных типа исследований: психологические автопсии, анализ записей и анализ записей с дополнительными источниками информации. Исследования считались психологическими автопсиями, если исследователи проводили интервью хотя бы с одним человеком, имевшим личные отношения с умершим, в качестве основного источника данных. Исследования по анализу записей использовали отчеты судебно-медицинского эксперта или коронера в качестве единственного источника данных. Исследования с анализом записей плюс дополнительные данные включали те, которые использовали отчеты судебно-медицинских экспертов как основной источник данных, но дополняли их информацией из других источников. Дополнительные источники информации включали интервью с врачами или специалистами в области психического здоровья, записи врачей или специалистов в области психического здоровья, а также существующие базы данных медицинских записей.

Представление результатов
Данные представлены в соответствии с процентом жертв самоубийств, имевших контакт с медицинскими работниками в различные временные промежутки. Информация о времени, прошедшем между последним контактом и завершением самоубийства, значительно варьировалась от исследования к исследованию. Чтобы увеличить сопоставимость между исследованиями, были выбраны несколько временных периодов для обобщения. Временные промежутки включали период до 1 месяца после последнего контакта и до 1 года после последнего контакта, а для контактов с психическими службами также учитывался общий контакт на протяжении жизни. Контакт с психическими службами включал как амбулаторное, так и стационарное лечение.

Сводные данные были разбиты по возрастным группам и отдельно по полу. Данные были сгруппированы на три возрастные категории: 35 лет и младше, 55 лет и старше, а также по всему возрастному диапазону. Хотя было бы желательно проанализировать более специфические возрастные группы и возможные эффекты взаимодействия пола и возраста, для таких анализов было недостаточно данных.

Результаты
На май 2000 года было найдено 40 исследований, соответствующих нашим критериям и содержащих данные о времени между последним контактом людей с медицинскими или психическими специалистами и их самоубийством. Из этих исследований четыре были классифицированы как анализ записей только, 21 — как анализ записей с дополнительными данными, а 15 — как психологические автопсии. Неофициальный анализ частоты контактов по различным методам показал, что показатели были довольно сопоставимыми, за исключением случаев, когда рассматривался контакт с врачами первичной медицинской помощи. В этом случае исследования психологических автопсий, как правило, показывали несколько более высокие показатели контакта по сравнению с двумя другими методами.

Мы представили средние значения для временных периодов, в которых было два или более измерительных момента, необходимых для вычисления среднего значения. Для анализа различий в частоте контактов с медицинскими службами между группами использовался тест Манна-Уитни.

Контакт с психиатрическими службами
Отчеты о группах исследований, представляющих все возрастные категории, показали, что в среднем 19% людей (диапазон: 7%–28%) имели контакт с психиатрическими службами за месяц до самоубийства, а в течение года до самоубийства этот показатель составил в среднем 32% (диапазон: 16%–46%). Общий процент контактов с психиатрическими службами за всю жизнь составил в среднем 53% (диапазон: 39%–63%) (таблица 1).

Для лиц в возрасте 35 лет и младше в среднем около 15% (диапазон: 7%–32%) обращались к психиатру за месяц до самоубийства. Средний процент контакта в течение года до самоубийства составил 24% (диапазон: 23%–25%). За всю жизнь этот показатель составил примерно 38% (диапазон: 15%–65%) (таблица 1).

Для людей в возрасте 55 лет и старше контакт с психиатрическими службами за последний месяц составил в среднем 11% (диапазон: 8%–14%) по данным двух исследований из Великобритании. Контакт с психиатрическими службами в течение года до самоубийства составил в среднем 8,5% (диапазон: 6%–11%). По сравнению с контактами с психиатрическими службами для лиц в возрасте 35 лет и младше (24%), пожилые люди, как правило, имели меньше контактов с психиатрическими службами в течение года до самоубийства (8,5%) (z=1,96, p=0,05). Показатели за всю жизнь не были значительно выше и составили в среднем 19,5% (диапазон: 13%–26%) (таблица 1).

Сравнение по полу ограничивалось исследованиями, которые включали данные о самоубийствах среди мужчин и женщин в разных возрастных группах. В среднем 36% (диапазон: 32%–39%) женщин и 18% (диапазон: 16%–20%) мужчин имели контакт с психиатрическими службами за месяц до своего самоубийства. В течение года до самоубийства в среднем 58% (диапазон: 48%–68%) женщин и 35% (диапазон: 31%–40%) мужчин обращались за психиатрической помощью. Показатели контактов с психиатрическими службами за всю жизнь также были выше среди женщин: 78% женщин (диапазон: 72%–89%) и 47% мужчин (диапазон: 41%–58%). Женщины чаще обращались за помощью как за всю жизнь (78% против 47%), так и в течение года до самоубийства (58% против 35%) (z=1,96, p=0,05 для обеих сравнений).

Контакт с врачами первичной медицинской помощи
Во всех возрастных группах средний процент контактов с врачами первичной медицинской помощи за месяц до самоубийства составил примерно 45% (диапазон: 20%–76%). За год до самоубийства этот показатель увеличился до примерно 77% (диапазон: 57%–90%) (таблица 2).

Для лиц в возрасте 35 лет и младше средний процент контактов с врачами первичной медицинской помощи за месяц до самоубийства составил около 23% (диапазон: 10%–36%), а за год до самоубийства — примерно 62% (диапазон: 42%–82%) (таблица 2). Для людей в возрасте 55 лет и старше средний процент контактов с врачами первичной медицинской помощи за месяц до самоубийства составил 58% (диапазон: 43%–70%), что значительно выше, чем у лиц в возрасте 35 лет и младше (23%) (z=2,62, p<0,05). Большинство пожилых людей, а именно 77% (диапазон: 58%–90%), имели контакт с врачами первичной медицинской помощи в течение года до своего самоубийства (таблица 2).

Что касается сравнения мужчин и женщин, то по данным двух доступных исследований, 100% женщин имели контакт с врачом первичной медицинской помощи в течение года до самоубийства, в то время как 78% (диапазон: 69%–87%) мужчин обратились к врачам первичной медицинской помощи за год до своего самоубийства.

Обсуждение
Этот обзор свидетельствует о том, что контакт с медицинскими службами в течение года до самоубийства является распространенным явлением. Показатели контактов с врачами первичной медицинской помощи значительно выше, чем с психиатрическими службами. Это соответствует факту, что в Соединенных Штатах и Великобритании люди с психическими проблемами чаще обращаются за помощью к врачам первичной медицинской помощи, а не к психиатрам. Вторым ключевым выводом является то, что показатели контактов варьируются в зависимости от возраста и пола.

Контакт с психиатрическими службами
Приблизительно одна треть людей, совершивших самоубийство, имела контакт с психиатрическими службами в течение года до своей смерти, и около одной пятой — за месяц до этого. Общие показатели контактов варьировались в зависимости от возрастных групп и пола. У людей в возрасте 35 лет и младше наблюдались более высокие показатели контактов с психиатрическими службами в течение года до смерти по сравнению с теми, кто был старше 55 лет. Этот возрастной эффект может быть связан с изменением общественного мнения, поскольку молодое поколение росло в условиях, когда проблемы психического здоровья стали менее стигматизированными. Показатели обращения за психиатрической помощью за всю жизнь у женщин, как правило, были выше, чем у мужчин.

Контакт с службами первичной медицинской помощи
Большее количество людей, совершивших самоубийство, имели контакт с врачами первичной медицинской помощи в месяцы, предшествующие самоубийству, чем с психиатрическими специалистами. В целом, около половины обратившихся имели контакт с врачом первичной медицинской помощи за месяц до самоубийства, а около трех четвертей — за год до этого. Эти показатели варьировались по возрастным группам, причем пожилые люди имели более высокие показатели контактов с врачами первичной медицинской помощи, чем молодые люди в месяц перед самоубийством. Это указывает на то, что вмешательства с участием врачей первичной медицинской помощи могут значительно повлиять на снижение уровня самоубийств среди пожилых людей. Два рассмотренных исследования, которые включали информацию о поле умерших и контактах с первичной медицинской помощью, показывают, что женщины, совершившие самоубийство, чаще обращались к врачам первичной медицинской помощи и, следовательно, могут больше выигрывать от профилактических мероприятий, направленных на практику первичной медицинской помощи. Это соответствует выводам исследования на Готланде, где образовательная программа по лечению депрессии, нацеленная на врачей первичной медицинской помощи, оказала значительное влияние на уровень самоубийств среди женщин.

Пожилые мужчины имеют самый высокий уровень самоубийств в Соединенных Штатах и Великобритании; таким образом, высокие показатели самоубийств в группах с широким возрастным диапазоном могут быть частично связаны с включением пожилых людей в эти расчеты. Интересно, что одно исследование в США сообщило, что пожилые люди, совершившие самоубийство и не обращавшиеся к врачу в течение 6 месяцев до смерти, имели репутацию людей, которые избегали врачей на протяжении всей своей жизни.

Ограничения
В рассматриваемых исследованиях сообщалось только о контактах с медицинскими специалистами со стороны людей, совершивших самоубийство, и не описывались характеристики всех тех, кто обращался за помощью. В результате мы не можем определить, имели ли контакты с психиатрами или врачами первичной медицинской помощи какие-либо профилактические эффекты. Однако недавние оценки в США показывают, что женщины и люди в возрасте 65 лет и старше более склонны использовать медицинские услуги, чем мужчины и лица младше 18 лет. Эти тенденции, в целом, соответствуют показателям контактов, зафиксированным в рассматриваемых исследованиях.

При попытке обобщить результаты за пределами исследуемых групп следует учесть несколько важных моментов. Во-первых, различные методы исследования могли привести к различным показателям контактов. Во-вторых, ни одно из исследований не предоставило информации о частоте обращений за медицинской помощью среди жертв самоубийства из расовых или этнических меньшинств. Учитывая, что в США представители меньшинств имеют более низкие уровни использования первичной и психиатрической помощи, показатели контактов с медицинскими службами у жертв самоубийства из этнических и расовых меньшинств могут быть ниже, чем указано в этих исследованиях. В-третьих, данное исследование не рассматривало показатели контактов для более специфических групп интереса. Группа, включающая людей в возрасте 35 лет и младше, охватывает несколько этапов развития, включая подростковый и юношеский возраст. Начало высокорисковых расстройств, таких как биполярное расстройство или шизофрения, часто происходит в ранней взрослой жизни. Хотя было бы предпочтительно изучать такие подгруппы, поскольку у них могут быть различные паттерны обращения за медицинской помощью, ограниченность данных не позволила осуществить эту попытку.

Необходимость будущих исследований
Нам не известны исследования в США, которые предоставляли бы данные о частоте обращений за психиатрической помощью среди всех возрастных групп в год перед самоубийством. Лишь одно исследование в США предоставило оценки контактов с первичной медицинской помощью для всех возрастных групп за год до самоубийства. Также необходимы дополнительные данные, включая более современные, так как паттерны обращения за первичной и психиатрической помощью значительно изменились в связи с ростом управляемого медицинского обслуживания в США.

Углубленное изучение «механизмов действия» в контактах между медицинскими работниками и людьми, находящимися в группе риска, включая защитные процессы, которые предотвращают реализацию суицидальных мыслей, может улучшить усилия по предотвращению самоубийств. Определение частоты контактов с конкретными подгруппами специалистов (например, терапевтами, социальными работниками) также может быть полезным для повышения качества подготовки в этих областях, как это рекомендовано в Национальной стратегии по предотвращению самоубийств. Получение дополнительной информации, такой как статус страховки и соблюдение рекомендаций по лечению, также может помочь лучше понять роль использования услуг в предотвращении самоубийств.

Резюме
Только одна треть людей, совершивших самоубийство, имела контакт с психиатрическими службами в год своей смерти, в то время как более 75% обратились к врачам первичной медицинской помощи. Если текущие тенденции обращения за медицинскими услугами сохранятся, усилия по предотвращению самоубийств, направленные на первичную медицинскую помощь, могут оказаться наиболее эффективными для пожилых людей и, возможно, для женщин. Для молодых мужчин, находящихся в группе риска самоубийства, которые реже обращаются за медицинской помощью, могут потребоваться альтернативные мероприятия по профилактике.