Аннотация

В данной статье рассматривается концепция устойчивости в контексте детей, пострадавших от вооруженных конфликтов. Устойчивость часто воспринимается как особое качество определенных “неуязвимых” детей. Однако в этой работе утверждается, что ряд защитных процессов способствует формированию устойчивого психического здоровья у детей, если рассматривать это через призму их социальной экологии. Хотя имеющиеся исследования внесли значительный вклад в понимание факторов риска, связанных с негативными психическими последствиями военного насилия и утрат, акцент на травме в одиночку привел к недостаточному вниманию к факторам, способствующим устойчивым психическим результатам.

Статья представляет ключевые исследования, которые изучают взаимодействие между риском и защитными процессами в психическом здоровье детей, пострадавших от войны, с экологической и развивающей точки зрения. Предлагается, чтобы дальнейшие исследования детей, пострадавших от войны, уделяли особое внимание механизмам справления и осмыслению на индивидуальном уровне; роли привязанности, здоровья опекунов, ресурсам и связям в семье, а также социальной поддержке, доступной в кругу сверстников и более широких социальных сетях. Культурные и общественные влияния, такие как отношение к психическому здоровью и исцелению, а также значение, придаваемое опыту войны, являются важными аспектами более широкой социальной экологии.

Введение

Войны кардинально меняют жизни детей по всему миру. По данным UNICEF (2006), за последнее десятилетие в результате конфликтов погибло около 2 миллионов детей, еще 6 миллионов получили инвалидность, 20 миллионов остались без крова, а более 1 миллиона были разлучены с родителями. Изменяющиеся тактики и технологии ведения войны увеличивают угрозы для детей. Войны все чаще ведутся внутри стран и вовлекают не государственные акторы, такие как повстанческие или террористические группы, которые менее склонны осознавать или соблюдать гуманитарные законы, обеспечивающие защиту гражданского населения (Stichick & Bruderlein, 2001). В результате современные «войны дестабилизации» (Stichick & Bruderlein, 2001) часто разрывают жизненные связи, которые поддерживают здоровое развитие детей. Войны разрушают семьи и расширенные социальные сети, нарушают работу служб и часто усугубляют глубокие этнические и политические разделения.

Научные исследования по вопросам профилактики и вмешательства, направленным на улучшение ситуации детей в условиях вооруженных конфликтов, все еще находятся на начальной стадии (Machel, 1996, 2001; Betancourt & Williams, 2008). В последние годы к этой теме стало проявляться повышенное внимание исследователей (Barenbaum, Ruchkin, & Schwab-Stone, 2004; Bayer, Klasen, & Adam, 2007; Bolton et al., 2007; Lustig et al., 2004; Vinck, Pham, Stover, & Weinstein, 2007). В данной статье рассматривается концепция устойчивости в контексте детей, пострадавших от вооруженных конфликтов, с особым вниманием к потенциально изменяемым защитным процессам, которые могут стать объектом вмешательства.

Хотя в литературе существует множество определений устойчивости (Cicchetti & Garmezy, 1993; Gordon & Song, 1994; Kaufman et al., 1994; Luthar, 1993; Luthar & Cushing, 1999; Masten, Best, & Garmezy, 1991; Masten, 1994; Rutter, 1985, 1987, 1990; Stouthamer-Loeber et al., 1993; Tarter & Vanyulov, 1999; Tolan, 1996), мы используем следующее определение: «устойчивость» — это достижение желаемых социальных результатов и эмоциональной адаптации, несмотря на значительные риски (Luthar, 1993; Rutter, 1985).

Хотя существует множество способов определения риска (Resnick & Burt, 1996), мы используем следующее определение: «риск» — это психосоциальные трудности или события, которые могут рассматриваться как стрессоры для большинства людей и которые могут препятствовать нормальному функционированию (Masten, 1994). Чтобы понять устойчивые результаты среди детей и семей, находящихся в неблагоприятных условиях, необходимо выявить защитные факторы и последующие защитные процессы, влияющие на успешные результаты, несмотря на указанные риски (Luthar, 1993; Rutter, 1985).

«Защитные факторы» — это часто экзогенные переменные, присутствие которых связано с желаемыми результатами в группах населения, подверженных риску психического здоровья и другим проблемам (Werner, 1989). Динамические процессы, способствующие устойчивым результатам (в данном случае психосоциальным и развивающим), определяются как «защитные процессы». Ученые определяют защитные процессы как те, которые действуют в семье, группе сверстников, школе и сообществе (Benard, 1995) и которые помогают уменьшить вероятность негативных исходов (Cowan, Cowan, & Schulz, 1996). В этой статье мы рассматриваем устойчивость как совокупность защитных факторов и защитных процессов, ведущих к положительным психосоциальным и развивающим результатам.

Мы утверждаем, что травма, психологическая адаптация, устойчивость и психическое здоровье детей во время войны должны рассматриваться как динамический процесс, а не как личная черта. Кроме того, мы настаиваем на понимании устойчивости с точки зрения социальной экологии — заботливой физической и эмоциональной среды, которая охватывает не только ближайшую семью, но и сверстников, школу, сообщество, а также культурные и политические системы убеждений (Boothby, Strang, & Wessells, 2006; Earls & Carlson, 2001).

Война часто характеризуется утратой безопасности, непредсказуемостью и отсутствием структуры в повседневной жизни (Stichick, 2001; Machel, 2001). Важные услуги и учреждения, такие как школы и больницы, часто повреждаются или намеренно уничтожаются. Семейные и социальные сети разрушаются. Для детей война представляет собой кардинальное изменение социальной экологии и инфраструктуры, поддерживающей развитие ребенка, помимо риска физической угрозы.

Восстановление поврежденной социальной экологии является основополагающим для улучшения профилактических и реабилитационных вмешательств для детей, пострадавших от войны.

Экологическая модель человеческого развития

Классическая экологическая модель детского развития Бронфенбреннера (1979) предоставляет центральную основу для анализа взаимосвязанных условий и отношений, связанных с психосоциальным воздействием вооруженных конфликтов на детей. Его теория определяет ключевые контексты развития через призму микросистем, мезосистем, экосистем и макросистем.

Первая ступень социальной экологии ребенка — это микросистема, которая включает взаимодействия между отдельным ребенком и ближайшей средой, такой как школа или дом, где формируются основные отношения. Мезосистема касается взаимодействия двух или более значимых для развивающегося ребенка условий — например, между семьей ребенка и школьной средой или между семейной системой и расширенной социальной сетью ребенка. Экосистема является расширением мезосистемы и включает в себя общественные структуры, как формальные, так и неформальные. Это могут быть государственные структуры, важные общественные институты, как экономические, так и культурные, а также неформальные концепции, такие как соседство. Экосистема оказывает косвенное влияние на индивидуума. Макросистема охватывает более широкий культурный контекст, включая убеждения, обычаи, а также исторические и политические аспекты социальной экологии. Бронфенбреннер (1979) отмечает: «наличие поддерживающих условий, в свою очередь, является функцией их существования и частоты в данной культуре или субкультуре» (с. 7). Таким образом, макросистема затрагивает все другие аспекты социальной экологии. Влияние макросистемы, включая культуру, политику и историю, отражается в функционировании основных институтов на уровне мезосистемы, экосистемы сообщества и даже в отношениях внутри меньших микросистем.

Модель Бронфенбреннера позволяет нам рассмотреть роль и статус детей в их экологическом контексте, чтобы оценить возможности и ограничения, присущие работе в их интересах. В описании своей экологии детского развития Бронфенбреннер (1979) подчеркивает, что «какое место или приоритет» (с. 515) занимают дети и люди, работающие с детьми, в макросистемах, имеет важное значение для понимания того, как относятся к детям — и их опекунам — и формирует взаимодействия в различных экологических условиях. Согласно теории Бронфенбреннера, способность родителей заботиться о своих детях встроена в и зависит от «стрессов и поддержек, исходящих из других условий» (1979, с. 7).

В данной статье используется социально-экологическая рамка для широкого рассмотрения устойчивости у детей, пострадавших от вооруженных конфликтов. Такой подход акцентирует внимание на возможностях и ресурсах как самого ребенка, так и его более широкой социальной среды, а также на взаимодействии между ними.

Психическое здоровье детей, пострадавших от войны

В последние годы исследования последствий вооруженных конфликтов для психического здоровья детей получили значительное развитие (Lustig et al., 2004; Barenbaum et al., 2004; Betancourt & Williams, 2008). В частности, исследования задокументировали множество способов, которыми воздействие травматических событий, связанных с войной, приводит к психическому дискомфорту, а в некоторых случаях — к более длительной психопатологии у детей и подростков.

Дискуссии о том, как лучше всего реагировать на психические потребности детей, пострадавших от войны, и их семей, продолжаются (Stichick, 2001; Summerfield, 2001). Эта дискуссия ограничена тем, что большинство исследований сосредоточено на факторах риска и последующей психопатологии. Намного меньше внимания уделяется переменным или процессам, связанным с устойчивыми результатами у детей. В результате существует значительный пробел в наших знаниях о эффективных ответах и факторах, способствующих устойчивому психическому здоровью у детей, пострадавших от войны. Существует настоятельная необходимость изучить предикторы устойчивости у таких детей на всех уровнях социальной экологии — не только на уровне индивидуальных характеристик, но и на уровне защитных факторов, действующих в семье, сообществе и культуре. Особенно интересуют практиков и политиков те факторы, которые могут быть изменены с помощью внешнего вмешательства или политики. Такие исследования могут стать важной основой для улучшения адекватных ответов и вмешательств (Fergus & Zimmerman, 2005). Чтобы более подробно рассмотреть эти вопросы, сначала мы обратим внимание на понятие устойчивости и защитные процессы у детей.

Понятие устойчивости и защитные процессы у детей

Внимание к устойчивости как к рамке для изучения психического здоровья детей в условиях экстремального стресса возросло в контексте традиционных моделей, основанных на дефиците. Это направление берет начало в ранних работах Гармези (1988), Раттера (1985) и в продольных исследованиях, проведенных Вернером и Смитом (1982). Сегодня область исследования устойчивости у детей охватывает множество ситуаций риска (Лутар, 2005).

Несмотря на существующие разногласия в определении понятия устойчивости (Говард, Драйден и Джонсон, 1999; Лутар, Чичетти и Беккер, 2000; Мастен, 2001; Раттер, 1999, 2000), подход к устойчивости оказывается полезным в обсуждении защитных процессов в психическом здоровье детей, пострадавших от вооруженных конфликтов. Традиционно устойчивость понималась как индивидуальная черта или уникальное качество (Блок и Блок, 1980), которое помогает ребенку достигать желаемого эмоционального и социального функционирования, несмотря на значительные трудности (Мастен и др., 1991; Раттер, 1985, 2003). В некоторых описаниях детей, пострадавших от войны, устойчивость характеризовалась как индивидуальное качество «неуязвимых» детей, которые справлялись с очень сложными обстоятельствами (Апфель и Симон, 1996).

Современные ведущие ученые в области устойчивости предостерегают от сокращения этого понятия до индивидуальных качеств определенных детей (Бартельт, 1994; Бенард, 1995; Кован и др., 1996; Лутар, 1993; Ричмонд и Беардсли, 1988). Они подчеркивают, что более полезно сосредоточиться на «устойчивых результатах» или устойчивых траекториях у детей, сталкивающихся с трудностями (Лутар, 1993). Это понимание устойчивости дополняет описанную выше экологическую перспективу.

Защитные факторы и процессы действуют на всех уровнях социальной экологии ребенка, начиная от взаимодействия с индивидуальными чертами и заканчивая семейной и расширенной социальной сетью, а также культурным и историческим контекстом (Гармези, 1988; Мастен и др., 1999; Мастен, 2001).

Лутар и др. (2000) выделяют три группы факторов, которые, как считается, связаны с «развитием устойчивости» у детей: характеристики самого ребенка, характеристики семьи ребенка и характеристики более широкого социального окружения. Все эти факторы могут быть сопоставлены с социальной экологической моделью риска и защиты для детей, пострадавших от вооруженных конфликтов. Эта модель изображает устойчивость как процесс, формируемый взаимодействием факторов риска и защиты, действующих на разных уровнях социальной экологии ребенка.

Экологический анализ исследований защитных процессов для детей, пострадавших от войны

Для детей, пострадавших от войны, мало известно о тех факторах, которые способствуют устойчивым или положительным результатам в условиях стресса, связанного с войной, такого как насилие, вынужденное переселение и утрата. Тем не менее, данный анализ доступной литературы о защитных факторах и процессах, связанных с психическим здоровьем детей, затронутых вооруженными конфликтами, предоставляет убедительные доказательства того, что такие процессы действуют на каждом уровне социальной экологии. В дальнейшем мы рассмотрим факторы, связанные с устойчивыми результатами у детей, пострадавших от войны.

Защита и личность

Исследования показывают, что ряд характеристик ребенка может иметь защитный потенциал, таких как высокий уровень интеллекта, внутренний локус контроля, хорошие навыки совладания с трудностями и легкий характер (Фергюссон и Хорвуд, 2003; Мастен и Пауэлл, 2003). Кортес и Бьюкенен (2007) провели нарративный анализ шести колумбийских детей-солдат, которые не проявляли симптомов, связанных с травмой, несмотря на пережитый боевой опыт. Они стремились понять механизмы и ресурсы, которые использовали эти «устойчивые дети» для смягчения последствий травмы, вызванной войной. В результате исследования были выделены шесть тем, указывающих на широкий спектр сил и ресурсов, которые помогли этим молодым людям преодолеть травму войны: чувство агентности; социальный интеллект, эмпатия и регуляция эмоций; общие переживания, заботливые черты и связь с сообществом; ощущение будущего, надежды и роста; связь с духовностью; и моральные ценности.

Религия может служить важным источником культурной идентичности и основой для интерпретации как травмы, так и исцеления. Среди детей, пострадавших от войны в Шри-Ланке, Фернандо (2006) обнаружил, что устойчивые сироты выделяли буддийские практики — медитацию, чтение пяти заповедей буддизма, истории о Будде и развитие понимания жизненных обстоятельств — как важные для преодоления трудностей и улучшения благополучия. В частности, эти занятия воспринимались как способ создания структуры и помощи детям в осмыслении и принятии травматического прошлого, которое они пережили.

Кроме индивидуальных характеристик, важную роль в поддержании и развитии устойчивости играли и некоторые аспекты окружения — поддерживающий взрослый, соседские сети и наставники в сообществе. Взаимодействие между индивидуальными чертами и экологической поддержкой создает важную основу для разработки будущих интервенций, ориентированных на сильные стороны (Косе, Стюарт, Родригес, Кокран и Гинзлер, 2003; Горман-Смит и Толан, 2003).

Защита и микросистема: Отношения привязанности

Отношения привязанности с другими людьми (Болби, 1969) играют ключевую роль в том, как дети справляются с трудными обстоятельствами (Раттер, 1985). Значимые долгосрочные исследования детского развития показали, что наличие поддерживающих отношений с хотя бы одним заботливым взрослым, находящимся вне проблемной семьи, связано с лучшими социальными и эмоциональными результатами даже у самых неблагополучных детей (Вернер, 1989). Ряд исследований указывает на то, что социальная поддержка, социальные связи, жизнь в заботливых или «связаных» районах и школах, а также участие в молодежных группах связаны с положительными результатами в области психического здоровья у детей и подростков (Клиевер, Лепор, Оскин и Джонсон, 1998; Клиевер, Муррель, Мехия, Торрес и Анголд, 2001; Ресник и др., 1997; Комиссия по делам женщин-беженок и детей, 2007).

Уделение внимания отношениям привязанности имеет решающее значение для понимания того, как дети справляются с войной и стрессами, связанными с ней. Исследования в этой области восходят к основополагающей работе Анны Фрейд и Дороти Бёрлингем (1944), которые документировали поведение детей, находившихся на попечении английских детских садов во время Второй мировой войны. Наблюдая за детьми, которые не получили физических травм, но многократно подвергались бомбардировкам и даже были «частично засыпанными обломками», Фрейд и Бёрлингем (1944) отметили:

«насколько мы можем заметить, у этих детей не было признаков травматического шока. Если эти бомбардировки происходят, когда маленькие дети находятся под опекой своей матери или знакомой замены матери, они, похоже, не испытывают особого воздействия. Их опыт остается случайностью, как и другие детские происшествия» (с. 21).

Еще одно классическое исследование (Хеншоу и Ховарта, 1941) детей во время британской эвакуации во Вторую мировую войну пришло к выводу, что для детей эвакуация и последующее разлучение с семьей вызывали больше эмоционального напряжения, чем воздействие воздушных налетов. Особенно для маленьких детей процесс интерпретации и осмысления пугающих ситуаций характеризуется динамичным взаимодействием, в котором ребенок обращается к реакции ближайших опекунов как к средству интерпретации угрозы и источнику утешения (Эйнсворт, Блехар, Уотерс и Уолл, 1978; Виникотт, 1965). Способность опекуна утешить ребенка и помочь ему осмыслить пугающие события является критически важной в процессе адаптации ребенка. В конечном итоге некоторые теоретики утверждают, что психологические последствия насилия для детей могут больше зависеть от наличия близких, надежных фигур привязанности, которые предоставляют поддержку во время и после трудных событий, чем от степени насилия, которое они стали свидетелями (Гарбарино, Дубров, и Костельни, 1991).

В исследовании, проведенном среди молодежи, пострадавшей от войны на севере Уганды, Аннан и Блаттман (2006) представили доказательства важной роли семьи в реинтеграции 741 бывшего ребенка-солдата и их долгосрочных психических результатах. У тех, кто имел высокую степень связи с семьей и социальную поддержку, отмечались более низкие уровни эмоционального стресса и лучшее социальное функционирование.

Пунамаки и его коллеги (2001) расширяют простое предположение о том, что «хорошее и любящее родительство полезно, а отвергающее и враждебное родительство вредно». Из 86 детей, пострадавших от войны (44 девочки и 42 мальчика), которые были впервые протестированы в 1993 году во время последних и наиболее жестоких месяцев Интифады, Пунамаки (2001) повторно опросил подгруппу из 64 детей в 1996 году. Исследование показало, что дети, которые воспринимали только своих матерей как очень любящих и заботливых, но не своих отцов, демонстрировали более высокие уровни симптомов посттравматического стресса по сравнению с теми, кто ощущал равную степень любви и заботы от обоих родителей.

Социальная поддержка

Одной из основных функций отношений привязанности является предоставление социальной поддержки, любви и заботы развивающемуся ребенку. Социальная поддержка обычно определяется по трем основным критериям: источнику, структуре и функции. Шербурн и Стюарт (1991) выделили три главные составляющие социальной поддержки:

1. Инструментальная поддержка (помощь и содействие в выполнении необходимых задач);
2. Информационная поддержка (информация и рекомендации, помогающие успешно справляться с повседневными делами);
3. Эмоциональная поддержка (забота и эмоциональный комфорт, предоставляемые другими).

Исследователи подчеркивают важность различения источников поддержки, таких как семья, сверстники и значимые другие, в международных исследованиях, поскольку культурные различия в гендерных ролях могут приводить к тому, что мальчики и девочки по-разному реагируют на стрессовые ситуации (Ллабре и Хади, 1997).

Роль социальной поддержки для детей, подвергшихся травме из-за войны, может различаться в зависимости от пола. Ллабре и Хади (1997) отмечали взаимодействие между социальной поддержкой и полом в своем исследовании 151 мальчика и девочки из Кувейта, которые испытали высокий или низкий уровень травмы во время кризиса в Персидском заливе. В результате они обнаружили, что в целом девочки сообщали о более высоком уровне социальной поддержки по сравнению с мальчиками. Более того, реакции мальчиков и девочек на социальную поддержку могут различаться. Социальная поддержка смягчала влияние травмы на эмоциональное состояние девочек, но не на мальчиков. Кутеровак-Ягодич (2003) установила, что, хотя более высокий уровень социальной поддержки наблюдался у девочек и младших детей, недостаточная социальная поддержка была основным предиктором симптомов посттравматического стресса, особенно тех, которые сохранялись месяцами и годами после травматического события.

В исследовании, проведенном на выборке из 184 подростков, пострадавших от войны в Чечне (Бетанкур, 2002), показатели связи детей с членами семьи, сверстниками и другими людьми в более широкой общине внутренне перемещенных лиц в Ингушетии были связаны с более низкими средними уровнями внутренних эмоциональных и поведенческих проблем. В исследовании стресса в семье и способов справляться с войной и другими стрессорами Фархуд (1999) отметил, что социальная поддержка была значительным предиктором психологического здоровья и основным фактором семейной адаптации.

Связанные с предыдущими находками о привязанности к опекунам и связи с ними, Кливьер и др. (2001) провели исследование среди колумбийских детей, сталкивающихся с насилием в отношении членов семьи. Они обнаружили, что более высокий уровень социальной поддержки у детей, подвергшихся серьезному насилию, был связан с уменьшением риска возникновения внутренних эмоциональных проблем. Исследователи также отметили взаимодействие между социальной поддержкой и как семейными, так и индивидуальными факторами. Наиболее сильное эмоциональное воздействие на детей оказывало насилие в сообществе, особенно у тех, кто испытывал низкий уровень социальной поддержки и высокий уровень социальной напряженности. Кроме того, дети с высоким уровнем навязчивого мышления (характерный симптом посттравматического стрессового расстройства, ПТСР) чаще проявляли внутренние симптомы, такие как тревога, депрессия, эмоциональная замкнутость и соматические жалобы, когда у них была низкая социальная поддержка.

В исследовании Барбера (2001) был протестирован экологический подход к ожиданиям палестинской молодежи во время Интифады. Исследование показало, что социальная интеграция в семье, образовании, религии и отношениях со сверстниками значительно смягчала связь между опытом Интифады и последующими психосоциальными проблемами.

Из различных форм социальной поддержки, которые изучались, инструментальная поддержка, эмоциональная поддержка и поддержка, способствующая повышению самооценки, были связаны с более низким уровнем симптомов ПТСР с течением времени. В частности, инструментальная поддержка продемонстрировала наибольшую связь с долгосрочными симптомами посттравматического стресса.

Психическое здоровье опекунов

Психическое здоровье опекунов может влиять на доступность социальной поддержки и основные отношения привязанности, которые доступны ребенку. Как отметили Эльбедур, Бенсель и Бастьен (1993), влияние семьи на психическое здоровье детей, пострадавших от войны, часто проявляется в двух формах: родители и другие опекуны могут выступать в роли «защитного щита» в трудные времена или, наоборот, усложнять ребенку справление со стрессом, связанным с войной, если сами плохо справляются со своим стрессом.

Адаптация ребенка к стрессовым ситуациям во время войны формируется не только его индивидуальными качествами, но и характеристиками семейной системы. Таким образом, психическое здоровье опекунов может служить важным предиктором психического здоровья ребенка (Дибдал, 2001; Миллер, 1996).

Существуют многочисленные исследования, документирующие связь между психическим здоровьем детей, пострадавших от войны, и их родителями. В исследовании, проведенном среди детей Центральной Америки, Лок и его коллеги (1996) обнаружили, что влияние войны на психическое здоровье детей опосредуется психическим здоровьем матерей. В целом, исследователи отметили очень низкие показатели ПТСР среди детей, подвергшихся серьезным травматическим событиям. Однако у тех детей, у которых были выявлены симптомы ПТСР, уровень посттравматического стрессового расстройства у матерей оказался сильным предиктором симптомов ПТСР у детей.

В интервенционном исследовании с боснийскими беженцами была продемонстрирована эффективность психического вмешательства, направленного на матерей, которое привело к прямым улучшениям психического здоровья матерей и косвенным положительным эффектам на физическое и эмоциональное здоровье их детей (Дибдал, 2001). За шесть месяцев интервенции дети участниц показали лучший прирост веса и меньшую частоту эмоциональных и поведенческих проблем по сравнению с детьми матерей, получавших только медицинские услуги.

Защита и мезосистема сообщества: учреждения по уходу за детьми и школы

Семьи беженцев являются примером населения, пострадавшего от войны, в котором мезосистемный контекст детского развития резко меняется. Для детей-беженцев и их семей мезосистема включает отношения внутри семей и их взаимодействие с более широкой системой сообщества. Беженцы часто сталкиваются с «экологическими переходами» (Бронфенбреннер, 1979), то есть изменениями в обстановке и ролях. Для детей и подростков перемещение и часто бессильный опыт быть «беженцем» или «перемещенным лицом» необходимо совмещать с обычными трудностями формирования идентичности и взросления (Бетанкур, 2005). Даже самые любящие и преданные опекуны могут обнаружить, что характер и качество их взаимодействия с детьми кардинально меняются из-за обязанностей и изменений ролей, необходимых для выживания в условиях войны (Эльбедур и др., 1993; Бетанкур, 2005). Этот более широкий экологический подход особенно полезен для понимания множества стрессоров и источников поддержки, с которыми сталкиваются опекуны, пытаясь заботиться о своих детях в условиях нестабильности.

Качество и характер отношений в более удаленных учреждениях, таких как школы и соседства, также влияют на психическое здоровье и адаптацию молодежи, пострадавшей от войны, но остаются недостаточно изученными. В предварительных исследованиях детей, пострадавших от войны, есть данные о том, что учреждения по уходу за детьми, где налажены заботливые отношения между персоналом и детьми, связаны с положительными результатами в области психического здоровья. В исследовании Вольфа и Фессеха (1998) были сравнены показатели адаптации среди сопоставимых групп эритрейских сирот в двух учреждениях. Хотя учреждения были схожи по численности персонала и структуре, стили управления различались. В одном из учреждений сотрудники сосредоточились на удовлетворении базовых потребностей детей, но оставались эмоционально отстраненными. В другом учреждении персонал поощрялся к активному участию в принятии решений, касающихся детей, и к развитию близких отношений с ними. Исследователи обнаружили значительно более низкий уровень стресса у детей в том учреждении, где поощрялись близкие и заботливые отношения между сотрудниками и детьми.

Обсуждая экологические подходы к интервенциям для детей, пострадавших от войны, Эльбедур и его коллеги (1993) подчеркнули важность школ в «смягчении последствий травмы». В условиях перемещения и кризисов беженцев раннее предоставление образовательных мероприятий рассматривается как важное средство восстановления предсказуемости и социальной поддержки для детей (Агилар и Ретамаль, 1998). В целом, программы экстренного образования нацелены на помощь детям и подросткам с самого начала конфликта и на протяжении всего периода перемещения (Агилар и Ретамаль, 1998; Бетанкур, 2005). Экстренное образование включает в себя ряд программных интервенций, которые часто начинаются с неформальных образовательных мероприятий, которые можно быстро организовать с ограниченными ресурсами. Со временем программы развиваются, включая более формальные учебные занятия, которые требуют значительных вложений в обучение, участие сообщества и координацию с местными властями.

Существует несколько теоретических психосоциальных механизмов, через которые экстренные образовательные меры в условиях сложных гуманитарных кризисов могут способствовать улучшению социальных и психических показателей здоровья у молодежи (Бетанкур, 2005). Например, восстановление возможностей для обучения или развития профессиональных навыков может дать детям и подросткам ощущение предсказуемости и безопасности в условиях хаоса, вызванного перемещением, травматическими событиями и утратами. Возможность вернуться к учебе также может вселить надежду и развить необходимые инструменты для будущего успеха. В ситуациях перемещения образовательные программы могут выполнять защитную функцию, так как дети находятся под более централизованным наблюдением, и могут быть установлены систематические механизмы для оценки их психического и физического здоровья.

Наконец, программы участия в образовании могут способствовать созданию расширенных социальных сетей и социальной поддержки между детьми, сотрудниками и другими взрослыми в сообществе, вовлекая участников в совместные действия в интересах детей.

Экосистема является расширением мезосистемы и косвенно влияет на повседневную жизнь людей. Для беженцев экосистема может включать в себя основные агентства, предоставляющие помощь, а также правительства их родных и принимающих стран, которые играют важную роль в определении условий их жизни и объема получаемой помощи.

Религиозные учреждения также играют важную роль в экосистеме сообщества. Фернандо (2006) обнаружил, что ритуалы и религиозные практики, которым следуют дети, пострадавшие от войны, в сиротских приютах Шри-Ланки, создают ощущение принадлежности, что способствует интеграции в сообщество. Дети извлекали выгоду из структуры и рутины, которые предоставляли буддийские ритуалы. Поскольку эти мероприятия проводились в рамках сообщества сирот с участием сверстников, опекунов, учителей и монахов, они расширяли связи, установленные в процессе формирования ранних религиозных практик, и углубляли взаимодействие молодежи с сообществом.

Кроме образовательных и религиозных учреждений, доступ к медицинскому обслуживанию, жилью, хорошему питанию, услугам психического здоровья, социальным и юридическим услугам также является важными факторами экосистемы, способствующими улучшению благосостояния населения, пострадавшего от войны (Агилар и Ретамаль, 1998; Бетанкур и Уильямс, 2008).

Защита и макросистема: культурный, исторический и политический контекст войны

Учитывать культурные, политические, религиозные и исторические корни потенциальных защитных процессов в психическом здоровье детей, пострадавших от войны, важно с точки зрения социоэкологического подхода. Например, политическая динамика на уровне макросистемы может непосредственно влиять на финансирование услуг в лагерях беженцев и на предоставление военной защиты гражданским лицам во время конфликта. Формируя требования, предъявляемые к семьям и сообществам для обеспечения основных потребностей детей и их безопасности, макросистемные динамики оказывают влияние на функционирование экосистем сообщества, мезосистем и микросистем семей.

Культурное и историческое значение, придаваемое переживаниям, связанным с войной, связано с их психосоциальным воздействием: хотя политические идеологии могут укреплять или защищать (Пунамаки, 1996) людей в борьбе за выживание, такие убеждения также могут усугублять групповые напряженности и разжигать этнические конфликты и насилие (Гарбарино и др., 1991). В различных популяциях, пострадавших от войны, культура и культурное значение играют определяющую роль в том, что считается риском, а что — защитой (Русо, Тахер, Гань и Бибо, 1998). В условиях вооруженного конфликта динамика на уровне макросистемы может быть в самом центре конфликта. Политические идеологии, экономические трудности и религиозные напряженности между этническими группами исторически стали причиной многих конфликтов и последующейForced Migration (де Уол, 2007). Эти идеологии также могут определять отношение принимающей страны и организаций, которые заботятся о перемещенных и пострадавших от войны детях.

Культурные убеждения и практики в психическом здоровье

Признавая роль культуры в исцелении и преодолении трудностей, связанных с войной, можно привести несколько примеров программ, которые основываются на силах сообщества и культурных нормах. Эти программы направлены не на патологизацию детей, а на использование тех ресурсов, которые заложены в культурных убеждениях и процессах, традиционно защищающих и поддерживающих детей. Например, в Сьерра-Леоне была разработана программа, которая поддерживает традиционные очистительные обряды, проводимые сообществом, как часть психического здоровья. Эти обряды инициации Бунду предназначены для освобождения молодых женщин от “норо” — духовного загрязнения и невезения, которые, как считается, затрагивают женщин, переживших сексуальное насилие во время войны. Такие церемонии способствуют повышению самооценки и принятию в сообществе (Старк, 2006).

В лагерях беженцев кхмеров в Таиланде медицинские услуги были спроектированы так, чтобы интегрировать традиционных целителей и традиционные лекарства в предоставляемую помощь. Исследование (Ресслер, Тортокини и Марселину, 1993) показало, что такая традиционная поддержка особенно ценна для людей, испытывающих “грусть, тревогу, усталость и бессонницу”. Этот подход, который включает культурные практики, черпает свою силу из привычности и комфорта, связанных с практиками, хорошо известными детям, их семьям и сообществу. Интервенции, основанные на традиционных практиках, могут быть более культурно согласованными и вовлекающими, чем модели лечения, привнесенные из западных стран в регионы, пострадавшие от войны (Саммерфилд, 1998; IASC, 2007).

В целом, этот обзор подчеркивает важность социоэкологической модели, поскольку характеристики индивидов не являются единственными предикторами устойчивых результатов. Индивидуальные особенности проявляются через экологические и психологические посредники (Пунамаки и др., 2001). Эти экологические посредники включают характеристики семейных и сверстниковых отношений (микросистемы), доступность поддержки и ресурсов в основных учреждениях на уровнях мезосистемы и экосистемы, а также динамику, действующую на более высоком уровне макросистемы (Основная научная группа по поведенческим задачам, 1996; Фрейтас и Дауни, 1998; IASC, 2007).

Обсуждение

Уделение внимания факторам риска и защитным процессам, влияющим на психическое здоровье детей, пострадавших от войны, является лишь первым шагом к расширению возможностей для политиков и специалистов в области программирования. Подход, основанный на концепции устойчивости, не является панацеей от истинных ужасов войны. Обсуждение устойчивости как важного аспекта для понимания психического здоровья детей в условиях войны должно проводиться с осторожностью (Бенард, 1993; Доуэс, Треду и Файнштейн, 1989; Ховард и др., 1999; Лутхар и др., 2000). В движении к усилиям по повышению устойчивости среди молодежи, пострадавшей от войны, Бенард (1993) предостерегает от «быстрых решений». Доуэс и др. (1989) отмечают, что исследователи не должны поддаваться оптимизму, связанному с устойчивостью, и упускать из виду неоспоримые, часто долгосрочные последствия войны для психического здоровья детей. Программы, направленные на усиление защитных факторов, не должны заменять целенаправленные клинические программы, предназначенные для помощи детям с тяжелыми травмами, проявляющим устойчивые психические симптомы и функциональные нарушения (Бетанкурт и Уильямс, 2008). На самом деле, ориентация многих ранних теоретиков и исследователей устойчивости на выявление черт у отдельных детей, рассматриваемых как «невосприимчивые», подлежит критике. В этом контексте подход, основанный на устойчивости, предлагает один из способов рассмотреть возможность использования естественных сильных сторон в программах профилактики и интервенции, однако он не должен использоваться для минимизации серьезности войны для детей и семей или для ограничения спектра предоставляемых услуг.

Последствия для политики и психического здоровья

Обзор проведенных исследований показывает, что существует несколько потенциальных источников защиты и поддержки для молодежи в их семейной, школьной и общественной среде, а также в рамках политических, экономических и культурных контекстов. Такой интегративный, экологический подход может помочь в разработке политических решений и моделей интервенции в области психического здоровья. Финансирование, основанное на таком подходе, может способствовать восстановлению детских дружелюбных школ, активному вовлечению семей и сообществ в существующие программы, а также обеспечить возвращение заботы о детях к родителям, учителям и наставникам из сообщества (Эрлс и Карлсон, 2001; Бетанкурт, 2005).

В дальнейшем интервенции могут сосредоточиться на скрининге и лечении детей, которым требуется больше внимания к эмоциональным или поведенческим проблемам и функциональным нарушениям (Болтон и Бетанкурт, 2004). На уровне макросистемы положительное участие молодежи в гражданском обществе может противостоять опасным и разделяющим политическим идеологиям.

Идеально, чтобы как факторы риска, так и устойчивости служили взаимодополняющими и равно необходимыми концепциями в научном исследовании психического здоровья детей, пострадавших от вооруженных конфликтов. Заполняя пробелы в доступных знаниях о защитных процессах, связанных с устойчивыми результатами психического здоровья у детей, пострадавших от войны, мы можем добиться значительных успехов в разработке лучших политических решений и интервенций. Вместо того чтобы сосредотачиваться исключительно на дефицитах или психопатологии, мы рассматриваем детей, пострадавших от войны, и их семьи с точки зрения, подчеркивающей их сильные стороны и способности к преодолению трудностей.

Несколько исследований интервенций, проведенных в последние годы, начинают подробно описывать, как целенаправленные индивидуальные или групповые интервенции могут улучшить навыки преодоления трудностей у молодежи, пострадавшей от войны (Бетанкурт и Уильямс, 2008). Многие интервенции, особенно проводимые в группах, могут также способствовать усилению экзогенных защитных процессов, укрепляя социальную поддержку и связи среди молодежи, пострадавшей от войны, их опекунов, сверстников и более широкого сообщества (Бетанкурт и Уильямс, 2008; IASC, 2007). Однако результаты данного анализа подчеркивают важность разработки программ, которые выходят за рамки индивидуального подхода к ребенку. Данные свидетельствуют о том, что улучшение возможностей для детей углубить связи с семьей, сверстниками, учителями и членами более широкого сообщества может предоставить молодым людям важные ресурсы, помогающие справиться с тревогой, связанной с войной и перемещением (Бетанкурт, 2005; Эльбедур и др., 1993; IASC, 2007; Стичик, 2001).

Последствия для будущих исследований

Согласно экологическому подходу, будущие исследования защитных процессов, влияющих на психическое здоровье детей в условиях войны, должны учитывать контекстуальные факторы на уровнях семьи, сообщества и общества (Бойдэн и де Берри, 2004; Чатти и Левандо Хант, 2001; Эрлс и Карлсон, 2001; Максуд и Эйбер, 1996; Стичик, 2001). Важно также учитывать собственное понимание детьми ключевых понятий риска и устойчивости, которое может отличаться от взглядов взрослых исследователей (Ховард и др., 1999; Бойдэн и де Берри, 2004).

Обзор доступных исследований показывает, что семейные отношения играют первостепенную роль в психическом здоровье детей. На уровне семьи или микросистемы будущие исследования поддержки семьи и психического здоровья детей в пострадавших от войны популяциях могут быть усилены за счет сбора данных о качественных аспектах функционирования семьи. Это поможет прояснить механизмы, с помощью которых привязанность и поддержка семьи действуют в таких условиях. Например, поддержку семьи будет легче понять, если ее отделить от других аспектов функционирования семьи, таких как психическое здоровье родителей, утрата или разлука с близкими членами семьи, стили воспитания, травматический опыт опекунов и семейные конфликты.

Кроме того, местные практики, такие как традиционные очищающие ритуалы, а также выразительные или творческие интервенции, такие как танцы, искусство и драма, заслуживают систематического изучения (Старк, 2006; Степакоф и др., 2006; Руссо, Драпо и Рахими, 2003).

Для детей, чьи непосредственные потребности не удовлетворяются культурно и контекстуально адекватными широкомасштабными психосоциальными интервенциями, следует рассмотреть эффективность адаптированных моделей лечения, основанных на доказательствах, из других условий. Например, недавние исследования на севере Уганды показали, что групповая интерперсональная терапия, адаптированная версия доказательной терапии депрессии (Вердели и др., 2003), была эффективна для лечения симптомов депрессии, описанных местными жителями, особенно у подростков девушек (Болтон и др., 2007).

Необходимо продолжать исследования, касающиеся общественных и институциональных аспектов социальной экологии и их влияния на адаптацию детей. Исследования, изучающие такие переменные функционирования сообщества, как коллективное доверие и социальная сплоченность, еще предстоит развивать в популяциях, пострадавших от войны. Однако такие исследования уже начинают появляться в контексте других масштабных кризисов, например, пандемии ВИЧ/СПИДа (Эрлс, 2008).

Участнические подходы, вовлекающие молодежь в преобразование общественной жизни, имеют большой потенциал. Многие программы экстренного образования акцентируют внимание на вовлечении молодежи, их семей и более широкой общественности в разработку этих программ. Такая “уполномоченная коллаборация” способствует формированию чувства причастности к программе среди участников и воссоздает ощущение принадлежности (Фуллайв, 1998). В будущих исследованиях использование объективных мер функционирования сообщества, таких как независимые оценки доверия и сплоченности на уровне сообщества, а также показатели фактического участия и чувства причастности участников к программам, позволит углубить понимание теории, лежащей в основе популярных моделей интервенций.

Будущие исследования, исследующие преимущества социальной поддержки и привязанности в психическом здоровье популяций, пострадавших от войны, будут более эффективными, если учитывать социальные процессы на уровне сверстников, семьи и сообщества. Понимание защитных процессов в жизни детей, пострадавших от войны, через призму экологической модели помогает создать множество точек вмешательства, что делает подход более целостным, системным и адаптивным к сложной природе стрессоров, связанных с войной, и последующей адаптации. Используя экологическую модель, будущие исследования и программы смогут более эффективно противостоять последствиям войны для жизни детей и их семей.

Список литературы

1. Агиляр, П.; Ретамаль, Г. Быстрая образовательная реакция в сложных чрезвычайных ситуациях: документ для обсуждения. Женева, Швейцария: Международное бюро образования; 1998.

2. Эйнсворт, М. Д. С.; Блехар, М. С.; Уотерс, Е.; Уолл, С. Модели привязанности: психологическое исследование странной ситуации. Хиллсдейл, Нью-Джерси: Издательство Лоуренса Эрлбаума; 1978.

3. Аннан, Дж.; Блаттман, К. Психологическая устойчивость молодежи на севере Уганды: Опрос молодежи, пострадавшей от войны, Исследовательский бюллетень 2. 2006 [6 февраля 2008]. Доступно на сайте www.sway-uganda.org/SWAY.RB2.pdf.

4. Апфель, Р. Дж.; Симон, Б. Психосоциальные интервенции для детей войны: ценность модели устойчивости. Medicine and Global Survival 1996;3:A2.

5. Барбер, Б. К. Политическое насилие, социальная интеграция и функционирование молодежи: палестинская молодежь из Интифады. Journal of Community Psychology 2001;29(3):259–280.

6. Баренбаум, Дж.; Ручкин, В.; Шваб-Стоун, М. Психосоциальные аспекты детей, подвергшихся воздействию войны: практические и политические инициативы. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2004;45(1):41–62. [PubMed: 14959802]

7. Бартельт, Д. О устойчивости: вопросы валидности. В: Ванг, М. С.; Гордон, Э. У., редакторы. Образовательная устойчивость в городских районах Америки: вызовы и перспективы. Хиллсдейл, Нью-Джерси: Издательство Лоуренса Эрлбаума; 1994.

8. Рабочая группа по основам поведенческих наук. Основные исследования в области поведенческих наук для психического здоровья: уязвимость и устойчивость. American Psychologist 1996;51:22–28. [PubMed: 8585671]

9. Байер, К. П.; Класен, Ф.; Адам, Х. Связь между травмой и симптомами ПТСР с открытостью к примирению и чувством мести среди бывших детских солдат из Уганды и Конго. Journal of the American Medical Association 2007;298:55–559.

10. Бенард, Б. Устойчивость требует изменения сердец и умов. Western Center News 1993;6(2):27–29.

11. Бенард, Б. ERIC Digest, EDO-PS-95-9. Урбана, Иллинойс: Университет Иллинойс; 1995. Содействие устойчивости у детей.

12. Бетанкур, Т. Стрессоры, поддержка и социальная экология перемещения: психосоциальные аспекты программы экстренного образования для чеченских подростков, перемещенных в Ингушетии, Россия. Culture, Medicine & Psychiatry 2005;29(3):309–340.

13. Бетанкур, Т. С.; Уильямс, Т. Создание базы доказательных данных о психических интервенциях для детей, пострадавших от вооруженного конфликта. International Journal of Mental Health, Psychosocial Work and Counseling in Areas of Armed Conflict 2008;6(1):39–56.

14. Раттер, М. Генетические влияния на риск и защиту: последствия для понимания устойчивости. В: Лутхар, С. С., редактор. Устойчивость и уязвимость: адаптация в условиях детских трудностей. Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета; 2003. С. 489-509.

15. Шербурн, К. Д.; Стюарт, А. Л. Опросник социальной поддержки MOS. Social Science & Medicine 1991;32(6): 705–714. [PubMed: 2035047]

16. Старк, Л. Исцеление ран войны: исследование традиционного исцеления, психосоциального здоровья и реинтеграции в Сьерра-Леоне. Intervention 2006;4(3):206–218.

17. Степакофф, С.; Хаббард, Дж.; Катох, М.; Фальк, Е.; Микула, Дж. Б.; Нкхома, П. и др. Исцеление травм в лагерях беженцев в Гвинее: психосоциальная программа для либерийских и сьерралеонских жертв пыток и войны. American Psychologist 2006;61(8):921–932. [PubMed: 17115852]

18. Стичик, Т. Психосоциальное воздействие вооруженного конфликта на детей: переосмысление традиционных парадигм в исследованиях и интервенциях. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2001;10(4):797–814. [PubMed: 11588804]

19. Стичик, Т.; Брудлейн, К. Дети, сталкивающиеся с незащищенностью: новые стратегии выживания в глобальную эпоху; Политический документ, подготовленный для Канадского министерства иностранных дел и международной торговли, Сеть человеческой безопасности, 3-е министерское заседание; Петра, Иордания. 11–12 мая; 2001.

20. Стичик, Бетанкур, Т. Экстренное образование и досуг для чеченских молодежи, перемещенной в Ингушетии. Forced Migration Review 2002;15:28–30.

21. Стауфхамер-Лоебер, М.; Лоебер, Р.; Фаррингтон, Д. П.; Чжан, Ц.; Ван Каммен, В.; Магуин, Е. Двойное влияние защитных и рискованных факторов на делинквентность: взаимосвязи и развивающиеся модели. Development and Psychopathology 1993;5:683–701.

22. Саммерфилд, Д. Защита детей от вооруженного конфликта: дети, пострадавшие от войны, не должны подвергаться стигматизации как постоянно поврежденные. British Journal of Medicine 1998;317(7167):1249.

23. Саммерфилд, Д. Изобретение посттравматического стрессового расстройства и социальная полезность психиатрической категории. British Journal of Medicine 2001;322:95–98.

24. Тартер, Р. Е.; Ванюков, М. Переосмысление валидности конструкта устойчивости. В: Гланц, М. Д.; Джонсон, Дж. Л., редакторы. Устойчивость и развитие: положительные адаптации в жизни. Нью-Йорк: Издательство Клувер Академик/Пленум; 1999. С. 85-100.