В мире единовременно содержится более 10 миллионов заключенных, при этом распространенность всех исследованных психических расстройств в данной популяции значительно превышает показатели общей популяции. Несмотря на отсутствие консенсуса относительно степени влияния тюремного заключения на возникновение психических расстройств, имеющиеся данные свидетельствуют о систематическом недостаточном выявлении и неадекватном лечении психических заболеваний среди лиц, лишенных свободы. Заключенные также характеризуются повышенным риском смертности, суицидального поведения, самоповреждений, насилия и виктимизации. В исследованиях идентифицированы некоторые модифицируемые факторы риска указанных исходов. Качественные исследования терапевтических интервенций при психических расстройствах в тюремных условиях немногочисленны, однако доказана эффективность опиоидной заместительной терапии в снижении вероятности рецидива наркотической зависимости и, возможно, повторной преступности. Психические потребности женщин и лиц пожилого возраста в тюрьмах имеют специфический характер и требуют разработки национальных политик. В статье представлены рекомендации по клинической практике, научным исследованиям и политике, направленные на улучшение психиатрической помощи в пенитенциарных учреждениях.
Введение
В любой момент времени в тюрьмах мира содержится более 10 миллионов человек, а ежегодная численность проходящих через них лиц превышает 30 миллионов. Исследования последовательно демонстрируют повышенный уровень психических расстройств среди заключенных; в некоторых странах количество лиц с тяжелыми психическими заболеваниями в тюрьмах превышает число аналогичных пациентов в психиатрических стационарах. Несмотря на очевидную потребность в помощи, указанные расстройства часто остаются недиагностированными и не получают адекватного лечения.
Настоящий структурированный обзор ставит целью обобщение данных о распространенности психических расстройств в пенитенциарных учреждениях, анализ уровней суицидального поведения и насилия, идентификацию факторов риска указанных явлений, а также систематизацию доказательных методов улучшения психического здоровья заключенных. На основе проведенного анализа формулируются рекомендации в области клинической практики, научных исследований и политики. В статье также кратко рассматриваются две особые группы – женщины и пожилые заключенные. Психические потребности несовершеннолетних заключенных требуют отдельного рассмотрения и не входят в задачи данного обзора.
В настоящей работе термины «тюрьмы» и «следственные изоляторы» используются как взаимозаменяемые и включают лиц, осужденных к лишению свободы, а также находящихся под стражей до суда (исключая лиц, задержанных полицией или содержащихся под стражей по неуголовным основаниям, например, в иммиграционных центрах).
Стратегия поиска и критерии отбора
Проведен структурированный поиск систематических обзоров по психическому здоровью заключенных за период 2003–2015 гг. Поиск дополнен идентификацией крупных первичных исследований по отдельным психическим расстройствам, уровням и факторам риска неблагоприятных исходов, а также интервенциям в области психического здоровья. Произведен просмотр списков литературы в отобранных статьях.
Распространенность психических расстройств
Многочисленные первичные исследования и обзоры документируют высокие показатели распространенности большинства психических расстройств среди заключенных. Однако интерпретация этих данных требует осторожности по ряду методологических причин.
Методологические ограничения. Опубликованные исследования могут завышать показатели распространенности. Методы самодиагностики имеют существенные ограничения. Заключенные, оцененные непрофессиональными интервьюерами, демонстрируют более высокие показатели распространенности по сравнению с диагностическими интервью, проводимыми клинически подготовленными психиатрами или психологами. Некоторые расстройства особенно подвержены завышению. Например, по данным систематического обзора, распространенность СДВГ среди взрослых заключенных оценивалась в 26%, тогда как два качественных исследования с использованием стандартизированных диагностических инструментов сообщили о показателях 17% и 11% соответственно.
Указанное несоответствие подчеркивает необходимость осторожного подхода к выбору статистических моделей при мета-анализе. Модели случайных эффектов, часто используемые в таких случаях, требуют дополнения анализом фиксированных эффектов и оценкой качества отдельных исследований. Для некоторых диагнозов предпочтение следует отдавать крупным качественным исследованиям перед множеством малых, которые могут отражать публикационное смещение.
Кроме того, вариабельность оценок распространенности может отражать реальные межстрановые различия, обусловленные особенностями правоприменительной практики в отношении лиц с психическими заболеваниями, уровнями заключения за различные преступления и доступностью медицинской помощи в тюрьмах. При значительных межстрановых различиях объединение оценок может быть нецелесообразным, и следует представлять диапазоны распространенности.
Аналогичные проблемы характерны для исследований распространенности расстройств личности. Крупные качественные исследования, использующие клинические диагнозы, показывают распространенность 7–10%, тогда как обзоры, основанные на диагностических инструментах, сообщают о показателях до 65%. Это расхождение может частично объясняться учетом антисоциального расстройства личности, наиболее распространенного среди заключенных, диагностические критерии которого пересекаются с криминогенными факторами (игнорирование норм, низкий порог агрессии, неспособность извлекать уроки из опыта).
Многие диагностические инструменты не валидированы для тюремной популяции. Например, диагностическое интервью MINI, широко применяемое в исследованиях, без модификации может приводить к завышению показателей мании и обсессивно-компульсивного расстройства. Скрининговые инструменты также дают значительное число ложноположительных результатов: в исследовании шотландских заключенных только 6% лиц с положительным скринингом на расстройства аутистического спектра получили клиническое подтверждение диагноза.
Устойчивые данные. Несмотря на методологические ограничения, некоторые данные остаются последовательными. Наиболее убедительные доказательства касаются тяжелой депрессии и психотических расстройств. Согласно систематическому обзору 2012 года, охватившему около 33 000 заключенных и более 100 исследований, один из семи заключенных страдает тяжелой депрессией или психотическим расстройством; эти показатели остаются стабильными на протяжении последних трех десятилетий.
Устойчивой тенденцией, наблюдаемой как в странах с высоким, так и с низким и средним доходом, является высокая распространенность расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Исследования также выявляют высокую коморбидность психических расстройств и зависимости от психоактивных веществ, что ухудшает прогноз и повышает риск рецидива преступлений и преждевременной смертности после освобождения. Отмечается более высокая распространенность психических расстройств, особенно депрессии и наркотической зависимости, среди женщин-заключенных.
Направления будущих исследований. Необходимы исследования, фокусирующиеся на особых группах заключенных в странах с низким и средним доходом, а также на коморбидных состояниях. Новая проблема – употребление новых психоактивных веществ, широко распространенных во многих тюрьмах, требует дополнительного изучения для оценки их влияния на психическое здоровье и другие риски. В Англии и Уэльсе тюремная инспекция отметила, что эти вещества, особенно синтетические каннабиноиды, привели к росту насилия вследствие интоксикации или запугивания из-за наркотических долгов. Однако трудности надежной идентификации и отсутствие стимулов к самоотчету требуют инновационных подходов.
Каузальность. Ключевой проблемой остается направление причинно-следственной связи: обусловлены ли высокие показатели психических расстройств условиями содержания или «импортируются» в тюрьму самими заключенными. Имеются доказательства в поддержку гипотезы «импортирования», поскольку тяжелые психические заболевания связаны с преступностью. Однако необходимы проспективные лонгитюдные исследования, начинающиеся с момента поступления в тюрьму. Одно проспективное исследование в английских тюрьмах показало снижение депрессивной симптоматики в месяцы после поступления при стабильности психотических симптомов. Данные австралийского национального опроса заключенных свидетельствуют, что около половины респондентов отметили улучшение психического состояния во время отбывания наказания.
Негативные последствия
Суициды и самоповреждения. Суициды и самоповреждения среди заключенных встречаются чаще, чем в общей популяции соответствующего возраста и пола. Относительный риск суицида среди мужчин-заключенных составляет примерно 3–6, среди женщин – более 6. Причины межстрановых различий неясны и не связаны с уровнями заключения или общими показателями суицидов в популяции.
Данные о суицидах сложны для верификации, поскольку часто ошибочно классифицируются как несчастные случаи, неизвестные или естественные смерти. Общая смертность в тюрьмах может служить более надежным показателем для международных сравнений, чем официальные данные о суицидах. Анализ данных Европейского Союза выявляет заметные различия между Западной и Восточной Европой, которые могут объясняться более высокими показателями смертности от инфекционных заболеваний в Восточной Европе. Среди западноевропейских стран Франция выделяется высоким показателем суицидов (179 на 100 000 заключенных). В США показатели суицидов ниже (41 на 100 000 в местных тюрьмах, 16 – в государственных), что может частично объясняться более высокой долей афроамериканских и латиноамериканских заключенных, характеризующихся низкими показателями суицидов.
Самоповреждения – значимая причина заболеваемости, но менее изученная. Эпидемиологическое исследование в английских и валлийских тюрьмах показало, что в течение предшествующих 12 месяцев 5–6% мужчин и 20–24% женщин совершали самоповреждения. Факторы риска включают молодой возраст и короткие сроки заключения.
Интервенции по предотвращению суицидов. Рассмотрены различные подходы: скрининг при поступлении, обучение персонала, терапия, надлежащее наблюдение за заключенными группы риска, улучшение безопасности физической среды и социальной поддержки. Исследования подчеркивают важность адекватного скрининга суицидального риска с последующим планированием помощи. Однако оценка эффективности затруднена, поскольку большинство отчетов описывают множественные одновременные изменения в тюремной системе.
В Англии и Уэльсе стратегия предотвращения суицидов была модифицирована в 2004 году с улучшением идентификации и оценки риска, что сопровождалось снижением числа суицидов в 2004–2006 гг., хотя с 2012 года показатели вновь начали расти.
Обзор инструментов скрининга (2010 г.) выявил широкую вариабельность чувствительности и специфичности. Отсутствие проспективных исследований ограничивает выводы. Обучение персонала оценке и управлению суицидальным риском признается приемлемым, но его влияние на исходы суицида не доказано.
Руководства по предотвращению суицидов рекомендуют ранний скрининг при поступлении, действия в ответ на положительный скрининг, постоянный мониторинг риска, мультидисциплинарный обмен информацией, соответствующее лечение психических расстройств, обучение персонала и обеспечение безопасности окружающей среды (удаление потенциальных рисков, таких как точки подвешивания).
Насилие и виктимизация. Исследования распространенности насилия в тюрьмах немногочисленны. Некоторые данные свидетельствуют, что уровень физических нападений в тюрьмах в 13–27 раз выше, чем в общей популяции. Наиболее часто встречается физическое насилие между заключенными. Исследование с участием 7 528 заключенных в США выявило за шесть месяцев 205 случаев физического насилия между заключенными на 1000 человек и 246 случаев насилия со стороны персонала. Официальная статистика Великобритании за 2015 год показала 198 случаев нападений на заключенных и 46 нападений на персонал на 1000 заключенных.
Мета-анализ 90 исследований нарушений в учреждениях выявил сильные предикторы: высокий уровень активности банд, большое количество заключенных, высокий уровень безопасности учреждения. Наиболее сильным социодемографическим предиктором оказался молодой возраст. Наличие предыдущих нарушений – сильнейший криминологический предиктор. Клинические переменные (агрессивность, импульсивность, антисоциальные черты, психопатия) также являются надежными предикторами нарушений.
Заключенные с психическими расстройствами непропорционально вовлечены в нарушения и насильственные инциденты, чаще подвергаются дисциплинарным взысканиям и в два раза чаще получают травмы в драках. Официальные оценки виктимизации не отражают ее истинных масштабов из-за социокультурных барьеров сообщения о насилии и нежелания заключенных сообщать о насилии со стороны персонала. Физическое насилие – лишь одна из форм виктимизации, которая должна рассматриваться наряду с кражами, эмоциональным и психологическим насилием, запугиванием и сексуальным насилием.
Крупное исследование в государственных тюрьмах США показало, что один из двенадцати мужчин-заключенных с психическим расстройством сообщил о сексуальном насилии за шесть месяцев (против одного из тридцати трех среди лиц без расстройств). Сексуальное насилие в три раза чаще встречалось среди женщин-заключенных (23% против 8% у мужчин). Психические расстройства также повышали риск физического насилия: мужчины с расстройствами в 1,6 раза чаще подвергались насилию со стороны других заключенных и в 1,2 раза – со стороны персонала; женщины – в 1,7 раза чаще.
Таким образом, лица с психическими расстройствами подвергаются повышенному риску самоповреждений, суицидов, насилия и виктимизации в тюрьме, а также преждевременной смертности и рецидивов после освобождения. Факторы риска имеют низкую специфичность, и лишь немногие из них (психические заболевания и употребление психоактивных веществ) являются общими для всех исходов. Без дальнейшего уточнения модифицируемых факторов риска разработка эффективных интервенций будет ограничена.
Терапевтические интервенции
Психические расстройства. Интервенции, направленные на улучшение психического здоровья заключенных, оценивались преимущественно в небольших исследованиях. Небольшой размер выборки и гетерогенность условий затрудняют синтез данных. Дефицит исследований в тюрьмах по сравнению с общественными учреждениями объясняется организационными трудностями, отсутствием специфического финансирования и восприятием здоровья заключенных как отдельной области.
Количество фармакологических исследований крайне ограничено. Небольшие РКИ показали эффективность препаратов для лечения СДВГ у шведских заключенных, включая улучшение общего функционирования и повышение вероятности воздержания от амфетамина после освобождения. В одном исследовании у женщин с биполярным расстройством следование алгоритму фармакологического лечения не дало преимуществ перед лечением, назначаемым лечащим врачом.
Существует больше контролируемых исследований психологических терапий, но они, как правило, небольшие и включают широкий спектр интервенций (КПТ, межличностная терапия, ДПТ, медитация, групповая терапия) с непоследовательными результатами. Крупные исследования включают РКИ йоги (n=167), показавшее снижение психологического дискомфорта и улучшение когнитивных функций; исследование комбинированной индивидуальной и групповой терапии у 120 иранских заключенных, показавшее улучшение психологического благополучия; исследование модифицированной ДПТ (n=63), показавшее снижение психопатологических симптомов через шесть месяцев, но не через двенадцать.
В целом имеются некоторые доказательства эффективности психологических интервенций, но величина эффекта невелика, и устойчивость улучшений неясна. Отсутствуют качественные крупные испытания. Необходима адаптация и оценка методов лечения, разработанных в общественных учреждениях, с учетом специфики тюремной среды (повышенная структурированность, особые правила, условия проживания, доступ к наркотикам).
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Исследования включают фармакологические и психологические интервенции. Различия в дизайне, размере выборки и исходах затрудняют синтез.
Детоксикация от алкоголя и опиатов – наиболее частые состояния, требующие вмешательства. Только 34% тюрем в США предлагают услуги детоксикации, что означает риск нелеченного синдрома отмены алкоголя примерно для миллиона арестованных ежегодно. Кокрановский обзор показал эффективность бензодиазепинов при судорогах, вызванных отменой алкоголя.
Управление опиоидной абстиненцией в тюрьмах обычно симптоматическое и основано на детоксикации, а не на поддерживающей терапии. Систематический обзор 23 контролируемых исследований показал, что медленное снижение дозы с использованием длительно действующих опиоидов уменьшает тяжесть синдрома отмены, хотя рецидивы часты. Исследование LEEDS (РКИ с участием 306 заключенных) показало эквивалентную клиническую эффективность метадона и бупренорфина, а также дигидрокодеина и бупренорфина для острой детоксикации.
Психологические методы включают терапевтические сообщества, КПТ и мотивационное интервьюирование. Мета-анализ терапевтических сообществ показывает повышение эффективности лечения, причем программы с постуходом в общество наиболее эффективны в снижении рецидивов и повторных арестов. Мета-анализ моральной рефлексивной терапии также подтверждает снижение рецидивов.
Программы на основе КПТ демонстрируют эффективность по сравнению с образовательными программами или отсутствием лечения, но ограничения дизайна затрудняют обобщение. Программа “Reasoning and Rehabilitation” (35 сессий) показала снижение рецидивов. Мотивационное интервьюирование эффективно при алкогольной зависимости.
Медикаментозная терапия зависимости. Убедительные доказательства поддерживают медикаментозную терапию опиоидной и алкогольной зависимости, сочетающую фармакологические методы (метадон, бупренорфин, налтрексон) с психологическими подходами. Обзор 15 методологически строгих исследований (n=3 953) показал значительное снижение повторных правонарушений (d=0,47) и употребления наркотиков (d=0,38). Кокрановский обзор подтверждает снижение употребления наркотиков.
Поддерживающая терапия метадоном (ПТМ) широко применяется. Кокрановский обзор показал, что ПТМ снижает употребление героина и улучшает удержание в лечении. Начало лечения метадоном до освобождения значительно эффективнее для удержания в лечении, снижения употребления наркотиков и повторных правонарушений. РКИ в тюрьме США сравнивало ПТМ с консультациями и направлением в сообщество (n=204) и показало, что ПТМ увеличивает удержание в лечении после освобождения и снижает употребление наркотиков через 6 и 12 месяцев. РКИ в Нью-Йорке показало эквивалентность ПТМ и бупренорфина по самоотчетам о рецидиве, но превосходство бупренорфина в вовлеченности в лечение после освобождения. Другое РКИ (n=211) показало, что лечение бупренорфином, начатое до освобождения, повышает вероятность вступления в лечение в сообществе. Данные РКИ поддерживают использование внутримышечного налтрексона как альтернативы метадону.
Таким образом, доказательства подтверждают использование ПТМ среди правонарушителей. Необходимы дальнейшие исследования внутримышечного налтрексона и перорального бупренорфина. Отмечается дефицит исследований лечения алкогольной зависимости среди заключенных.
Особые группы
Женщины. Демографические, медицинские и криминальные характеристики женщин-заключенных отличаются от таковых у мужчин. Интервенции, ориентированные на травму, разработанные для женщин, немногочисленны и не показали значимых результатов, что может указывать на недостаточную статистическую мощность. Программа “Seeking Safety” (КПТ-ориентированная на травму) не показала улучшений по сравнению с обычным лечением (180–240 часов терапии). РКИ, сравнивавшее регуляцию эмоций, связанных с травмой, с поддерживающей групповой терапией, не выявило различий. Необходимы более крупные исследования для оценки эффективности терапий, ориентированных на травму. Отмечается дефицит РКИ для других интервенций среди женщин-заключенных (КПТ, майндфулнесс, ДПТ). Исследования психического здоровья заключенных в отделениях “мать и дитя” немногочисленны.
Пожилые. Число и доля пожилых людей в тюрьмах растет в странах с высоким доходом. В некоторых тюремных популяциях лица старше 60 лет – самая быстрорастущая возрастная группа. Большинство исследований описывают демографические, криминальные и медицинские характеристики, дополненные данными о здоровье и потребностях. Несмотря на увеличение хронических заболеваний, депрессии и функциональных нарушений, исследований интервенций крайне мало.
Заключение
Психические расстройства значительно чаще встречаются среди заключенных. Наиболее убедительные данные касаются серьезных психических расстройств: около одного из семи заключенных страдает психотическим расстройством или клинической депрессией. Уровень расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, также значительно повышен. Для многих других расстройств ситуация осложняется методологическими проблемами диагностики.
Дальнейшие исследования должны выходить за рамки простых исследований распространенности и изучать влияние тюремной среды на эти показатели, а также последствия употребления новых психоактивных веществ. Заключенные с психическими расстройствами находятся в группе повышенного риска суицидов, самоповреждений, насилия и виктимизации. Низкая специфичность факторов риска ограничивает разработку эффективных интервенций, поэтому большинство из них придется основывать на данных из нетюремных условий. Однако специфические тюремные исследования показали эффективность фармакологического лечения СДВГ и КПТ при депрессии.
Высококачественные данные из РКИ поддерживают использование поддерживающей терапии метадоном и опиоидной заместительной терапии, но мало информации о лечении алкогольной зависимости. Отдельные группы (женщины, пожилые) имеют специфические потребности и требуют индивидуализированных подходов.
На основе обзора сформулированы рекомендации по клинической практике и исследованиям, а также политические рекомендации, некоторые из которых предложены ВОЗ. Важным аспектом является регулярный мониторинг ключевых показателей. Предложен формат для представления таких показателей для Англии и Уэльса, а также для 13 других стран Западной Европы, Северной Америки и Австралазии (отобранных по критериям численности населения более 5 млн и ВВП на душу населения >35 000 долларов по данным Всемирного банка за 2011–2014 гг.).
