В уголовном судопроизводстве судебно-психиатрическая экспертиза в подавляющем большинстве случаев (около 90%) направлена на решение ключевого вопроса — о вменяемости или невменяемости лица, совершившего общественно опасное деяние.

1. Невменяемость: юридическая конструкция и клиническое содержание

1.1. Становление двухкритериальной системы

Исторически в донаучный период развития психиатрии для освобождения от уголовной ответственности было достаточно констатации любого психического заболевания («помешательства», «сумасшествия», «безумия»). Так утвердился медицинский критерий невменяемости. Однако с накоплением клинических данных стало очевидно: одного факта психического расстройства недостаточно для вывода о неспособности лица отвечать за свои действия. Требовалась оценка глубины расстройства и его влияния на осознанно-волевую регуляцию в момент совершения деяния.

В российскую правовую систему был введён юридический (психологический) критерий, который формулировался как неспособность понимать противозаконность и другие свойства своего деяния. Противоположную позицию занимали некоторые психиатры, полагавшие, что они могут дать экспертное заключение без специального критерия. Однако В.Х. Кандинский, С.С. Корсаков и другие прогрессивные представители отечественной психиатрической школы доказывали, что отсутствие общепризнанного критерия ведёт к субъективизму. С.С. Корсаков аргументировал: медицинский критерий указывает на причину невменяемости, а юридический является собственно критерием невменяемости.

1.2. Современное правовое регулирование (ст. 21 УК РФ)

В действующем Уголовном кодексе РФ (ст. 21) установлено: не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.

Медицинский критерий — это обобщённый перечень болезненных нарушений психики. Хотя данная типология не построена по единому научному принципу, она нацелена на максимально полный охват вариантов психических расстройств, имеющих уголовно-правовое значение. К важным положениям уголовного закона относится квалификация медицинского критерия невменяемости, в соответствии с которой выделяются четыре типа психических патологий, способных определить состояние невменяемости.

С практической точки зрения принципиально, что перечисленные состояния являются болезненными. Это общий признак, имеющий ключевое значение: никакое иное отклонение психики, не являющееся болезненным (например, сильное душевное волнение — физиологический аффект, состояние простого алкогольного опьянения), не может служить основанием для невменяемости.

Я сталкиваюсь с распространённым заблуждением: хроническое психическое заболевание может обнаруживать склонность к периодическому течению с длительными глубокими ремиссиями. В таких случаях способность ко вменению отсутствует лишь во время обострения, а в период ремиссии сохраняется. Нозологическая форма сама по себе не предрешает экспертного вывода — ключевым является состояние психики именно в момент совершения деяния.

Юридический критерий невменяемости означает, что вследствие болезненного состояния психики лицо не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Данный критерий включает два признака, соединённых разделительным союзом «либо» (достаточность одного из них). Интеллектуальный признак — неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность деяния. Волевой признак — неспособность руководить своими действиями.

Таким образом, для признания лица невменяемым требуется установление в совокупности медицинского и юридического критериев. Отсутствие одного из них делает вывод о невменяемости невозможным.

В качестве примера: лёгкая дебильность (медицинский критерий) обычно не лишает способности правильно воспринимать и оценивать происходящее, вкладывать осмысленный характер в свои действия и руководить ими (юридический критерий отсутствует), поэтому такое лицо признаётся вменяемым. Аналогичная ситуация складывается при ряде пограничных психических расстройств.

1.3. Вменяемость как предпосылка вины и конкретность её оценки

Вменяемость является одной из предпосылок вины, которая всегда конкретна и связана с определённым общественно опасным деянием. Вопрос о вменяемости решается не вообще, а применительно к инкриминируемому деянию. Из этого следует важное процессуальное последствие: если ранее по одному уголовному делу в отношении лица было принято решение о вменяемости, при совершении им повторных правонарушений необходимо каждый раз проводить повторную судебно-психиатрическую экспертизу для решения этого вопроса заново.

2. Ограниченная вменяемость (ст. 22 УК РФ)

Впервые в российском уголовном законодательстве прямо закреплена категория лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости. В соответствии со ст. 22 УК РФ: вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности. Суд при вынесении приговора учитывает это обстоятельство и может наряду с наказанием назначить принудительную меру медицинского характера. Понятие ограниченной вменяемости связано с ситуациями, когда психическое расстройство оказывает влияние на поведение лица, однако не настолько сильное, чтобы служить основанием к констатации невменяемости.

Целесообразность данной нормы вызывала дискуссии в профессиональной среде. Видные отечественные судебные психиатры (Д.Р. Лунц, Г.В. Морозов и др.) возражали против ограниченной вменяемости на том основании, что, во-первых, понятие не имеет чётких критериев (что может привести к субъективизму экспертной оценки), во-вторых, даже сторонники этой нормы не могут привести убедительного обоснования мер, которые должен применять суд.

Правовые последствия признания ограниченной вменяемости также вызывают вопросы. Речь идёт о применении принудительных медицинских мер к лицу, которое одновременно признаётся ответственным за содеянное, следовательно, способным принимать осознанные решения в отношении своего здоровья и лечения. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» не допускает лечения таких лиц без их согласия. Кроме того, учитывая, что наиболее вероятными расстройствами у этой категории являются пограничные состояния (психопатии, лёгкая дебильность, органические поражения головного мозга без психоза и слабоумия), эффективные методы принудительного лечения, которые могли бы привести к выздоровлению или коренному улучшению состояния, практически отсутствуют.

В соответствии со ст. 104 УК РФ принудительные меры медицинского характера в отношении осуждённых исполняются по месту отбывания наказания (в местах лишения свободы), а в отношении осуждённых к иным видам наказания — в учреждениях органов здравоохранения, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь.

3. Состояние опьянения: общее правило и патологическое опьянение

Статья 23 УК РФ устанавливает: лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, новых потенциально опасных психоактивных веществ либо других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности. При этом не имеют значения степень и глубина опьянения, а также сохранило ли лицо осознанный контроль за своими действиями. Законодатель по существу исключает состояние опьянения из числа признаков медицинского критерия невменяемости, что предопределяет признание вменяемости лица в таких случаях.

Исключение составляет патологическое опьянение. В отечественной судебной психиатрии под патологическим опьянением понимается спровоцированное приёмом алкоголя глубокое помрачение сознания по типу сумеречного расстройства, сопровождающееся не только потерей ориентировки и последующей амнезией, но и патологической активностью с психомоторным возбуждением, агрессивностью и разрушительными тенденциями либо бредовыми переживаниями (за исключением патологического опьянения, которое как временное психическое расстройство может служить основанием к констатации невменяемости лица).

Эти расстройства не характерны для простого опьянения и являются проявлениями качественно иного — психотического состояния, поэтому трактуются как признак медицинского критерия невменяемости (временное психическое расстройство).

4. Освобождение от наказания лиц, заболевших после совершения преступления

Если лицо в момент совершения преступления не находилось в состоянии болезненного психического расстройства, оно признаётся вменяемым и подлежит уголовной ответственности. Однако после совершения преступления у него может развиться временное или хроническое психическое расстройство, ставящее вопрос о невозможности участия в следственных действиях, понимании смысла предъявленного обвинения и назначенного наказания, ведении защиты.

Ст. 81 УК РФ предусматривает возможность освобождения от наказания таких лиц. Если расстройство возникло до вынесения приговора, лицо направляется на СПЭ, но вопрос о способности осознавать характер своих действий и руководить ими ставится применительно не к моменту совершения преступления, а ко времени производства по делу.

Если лицо заболело после вынесения приговора — в период отбывания наказания, — факт психического заболевания устанавливается комиссией врачей-психиатров (это не процессуальная экспертиза). Критерием неспособности отбывать наказание является тот же юридический критерий — неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими, но применительно ко времени освидетельствования.

Характер течения заболевания имеет решающее значение: при хроническом неизлечимом психическом расстройстве или слабоумии принимается решение об освобождении от наказания (дальнейшего отбывания). При временном (обратимом) расстройстве суд лишь приостанавливает производство по делу; осуждённые направляются на лечение в учреждения уголовно-исполнительной системы без прерывания срока наказания.

Одновременно суд может назначить принудительные меры медицинского характера. Поскольку эти лица признаны вменяемыми и не освобождены от ответственности, в случае их выздоровления (восстановления способности осознавать характер своих действий и руководить ими) суд одновременно с прекращением принудительного лечения принимает решение о возобновлении производства по делу, а иногда — о продолжении исполнения наказания. Время принудительного лечения засчитывается в срок наказания.

5. Судебно-психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших

Психическое расстройство может быть не только у лица, совершившего деяние, но и у свидетелей и потерпевших. Для суда и следствия важно знать, как относиться к показаниям таких лиц.

Ст. 196 УПК РФ предписывает обязательное назначение судебной экспертизы, если необходимо установить способность свидетеля или потерпевшего с учётом их психического состояния, индивидуально-психологических особенностей и уровня психического развития правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания.

Законодательная формулировка включает два критерия: медицинский — психические недостатки, и юридический — возможность правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания.

Особое значение в таких случаях приобретают нарушения памяти: гипо- и амнестические расстройства, а также различные парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции). К искажению воспроизведения обстоятельств могут привести обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации), бредовые идеи и другие психотические расстройства. Негативная симптоматика с паралогичной, парадоксальной трактовкой ситуации расследования и допроса может привести к сообщению заведомо неправильных сведений. Эти же расстройства могут сделать лицо неспособным нести ответственность за достоверность сообщаемой информации, хотя свидетель предупреждается об ответственности по ст. 307 УК РФ.

6. Принудительные меры медицинского характера

6.1. Основания и цели применения

В соответствии со ст. 97 УК РФ принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам, совершившим деяния в состоянии невменяемости; лицам, у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания; лицам, совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости; а также лицам, совершившим в возрасте старше 18 лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего 14-летнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости.

Принудительные меры назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц.

6.2. Виды принудительных мер (ст. 99, 100, 101 УК РФ)

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (ч. 1 ст. 100 УК РФ) — впервые введено в УК РФ 1996 г. Хотя аналогичная мера существовала в законодательстве некоторых республик в составе СССР до 1988 г., практического применения она тогда не нашла. Это принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях может быть назначено при наличии оснований, предусмотренных ст. 97 УК РФ, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар. Пациент может вести обычный образ жизни, продолжать трудовую и общественную деятельность, проживать в домашних условиях, сохраняя личные и социальные контакты, но должен с предписанной врачом частотой являться на приём и выполнять лечебные назначения. Однако далеко не каждый пациент способен соблюдать эти требования, поэтому число лиц, которым показана данная мера, ограничено.

В неё могут входить лица, совершившие общественно опасные деяния в состоянии временного психического расстройства, которое уже не определяется к моменту проведения экспертизы. Эта мера может применяться и после проведённого стационарного принудительного лечения, когда больной нуждается в обязательной поддерживающей терапии или когда вызывают сомнение стойкость достигнутого улучшения и способность самостоятельно адаптироваться во внебольничных условиях. До введения амбулаторного принудительного лечения такие пациенты без достаточных оснований задерживались в стационаре. При изменении состояния и возрастании общественной опасности больного либо при несоблюдении режима принудительное лечение в стационаре может быть возобновлено через суд.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа назначается лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения. Это отделение обычной психиатрической больницы (за исключением отделений пограничного профиля). Сюда направляются больные, находящиеся в относительно курабельном психотическом состоянии, не обнаруживающие негативных расстройств и изменений личности, сопровождающихся стойкими асоциальными тенденциями. Пациенты находятся вместе с больными, поступившими на общих основаниях, и им назначаются те же режимы содержания и лечения. Им запрещены лишь прогулки вне территории больницы и предоставление домашних отпусков. Выписка без соответствующего определения суда невозможна.

Психиатрический стационар специализированного типа — это психиатрическая больница или отделение, предназначенные исключительно для принудительного лечения. Направляются туда преимущественно больные со стойкими асоциальными тенденциями, обусловленными негативными психическими расстройствами и изменениями личности. По статистическим данным, в настоящее время такие пациенты составляют большинство среди направленных на принудительное лечение. Наряду с лекарственной терапией значительный удельный вес здесь занимают реабилитационно-воспитательные и психокоррекционные мероприятия, особенно дифференцированная трудовая терапия. Патопсихолог обеспечивает не только диагностику, но и проводит групповые и индивидуальные психокорректирующие занятия. Клубная и культурно-воспитательная работа, элементы общественного самоуправления осуществляются с участием медицинского персонала и социальных работников. Последние занимаются восстановлением социальных связей, решением жилищных вопросов, оформлением пенсии, трудоустройством. Эти мероприятия имеют особое значение именно для больных с асоциальными тенденциями, поскольку социальная дезадаптация — одна из наиболее существенных причин совершения общественно опасных действий.

Безопасность в стационаре специализированного типа обеспечивается дополнительным количеством медицинского персонала по штатным нормативам и наружной охраной (по договорам с подразделениями полиции либо собственной службой безопасности).

Специализированный стационар с интенсивным наблюдением — учреждения федерального подчинения, выполняющие межрегиональные функции. До 1988 г. они находились в ведении МВД и назывались больницами специального типа. После передачи в систему здравоохранения лечебно-реабилитационная направленность значительно усилилась. Для больных, представляющих особую опасность для общества (с учётом психического состояния и характера деяния), эти учреждения имеют отделы охраны, подчинённые уголовно-исполнительной системе Минюста РФ. Служащие обеспечивают наружную охрану и надзор за больными внутри отделений, в том числе при проведении мероприятий лечебно-реабилитационного и культурно-воспитательного характера.

6.3. Сроки и процедура продления, изменения, прекращения (ст. 102 УК РФ)

Средние сроки принудительного лечения в настоящее время составляют около 1 года 4 месяцев (для сравнения: средние сроки пребывания в психиатрической больнице на общих основаниях — около 100 дней). Столь длительные сроки требуют особого подхода к организации лечебно-реабилитационного процесса.

При разработке лечебно-реабилитационной программы необходимо учитывать не только особенности клинической картины и течения заболевания, но и психопатологические механизмы совершённого деяния. Это касается не только психофармакотерапии, но и направленности психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий, семейной психотерапии, трудовой терапии и профориентации.

Выделяются четыре этапа принудительного лечения:

1. Адаптационно-диагностический.

2. Интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий.

3. Стабилизации достигнутого эффекта.

4. Заключительный (подготовка к выписке из стационара).

Критерием отмены принудительных мер является не только улучшение клинического состояния, но и ликвидация общественной опасности больного.

Статья 102 УК РФ устанавливает, что продление, изменение и прекращение применения принудительных мер осуществляются судом по представлению администрации медицинской организации на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Лицо подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в шесть месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения или об изменении такой меры. Первое продление возможно по истечении шести месяцев с момента начала лечения, в последующем продление производится ежегодно. Освидетельствование также может проводиться по инициативе лечащего врача, по ходатайству лица, его законного представителя или близкого родственника.

Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера осуществляются судом по представлению администрации медицинской организации, осуществляющей принудительное лечение, или уголовно-исполнительной инспекции, контролирующей применение принудительных мер медицинского характера, на основании заключения комиссии врачей-психиатров.

Изменение или прекращение осуществляется в случае такого изменения психического состояния, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникает необходимость в назначении иной.

Для предотвращения преждевременного прекращения принудительного лечения и рецидива общественно опасных действий применяется «ступенчатая» отмена принудительных мер. Больному, первоначально направленному, например, в больницу с интенсивным наблюдением, после улучшения состояния принудительное лечение полностью не отменяется, а сначала на основании судебного решения продолжается в стационаре иного типа (например, специализированном без интенсивного наблюдения). Это позволяет выявить диссимулятивные тенденции, провести мероприятия по социальной помощи и обустройству послебольничной жизни, избежать ухудшения состояния в результате резкого перехода от ограничений к самостоятельной жизни. После прекращения стационарной меры может быть назначено амбулаторное принудительное лечение. При этом сохраняется возможность возврата к ранее применённой более строгой мере (ст. 102 УК РФ).

6.4. Психопатологические механизмы общественно опасных действий

Под психопатологическими механизмами общественно опасных действий понимается определённое взаимодействие имеющихся у больного психопатологических нарушений, личностных и ситуационных факторов, приводящее к совершению деяния либо делающее больного неспособным нести за него ответственность. Анализ повторных правонарушений у психически больных свидетельствует об устойчивости этого образования: в подавляющем большинстве случаев все деяния данного больного совершаются по одному и тому же механизму.

Все психопатологические механизмы разделяются на две большие группы:

Продуктивно-психотические механизмы (20–25% невменяемых) — деяния непосредственно обусловлены продуктивной психотической симптоматикой. Они могут совершаться по бредовым мотивам (бредовая защита, бредовая месть, бредовая демонстрация) и без бредовой мотивации (императивные галлюцинации, тотальная дисфорическая агрессивность, маниакальная псевдопредприимчивость). Деяния этого типа нередко отличаются особой тяжестью и связаны с опасностью для жизни окружающих, однако сравнительно редко совершаются повторно.

Негативно-личностные механизмы (75–80%) — связаны с дефицитарными психическими расстройствами и изменениями личности. Среди них различаются ситуационно спровоцированные деяния (совершаемые только в определённой ситуации, предъявляющей повышенные требования к ущербным сторонам психики) и инициативные деликты (связанные с морально-этическим снижением, обусловленным дефицитом высших эмоций, расторможенностью и извращением влечений). При негативно-личностных механизмах чаще совершаются имущественные деликты, но они связаны со стойкими асоциальными тенденциями, в силу чего имеют выраженную тенденцию к повторению.

7. Непринудительные меры профилактики общественно опасных действий

Прекращение принудительных мер медицинского характера не означает, что больной выбывает из поля зрения психиатрической службы. В большинстве случаев имеют место стойкие психические расстройства, и лица включаются в группу активного диспансерного наблюдения.

Группа формируется создаваемой для этой цели комиссией психиатров. В числе подлежащих направлению на комиссию в первую очередь указаны пациенты, ранее совершившие общественно опасные деяния и находившиеся на принудительном лечении. Также рассматриваются лица, имевшие судимости ещё до начала психического заболевания; лица с симптоматикой, указывающей на вероятность совершения общественно опасных действий (бредовые идеи преследования и воздействия, императивные галлюцинации, расторможенность и извращённость влечений); страдающие пограничными формами психических расстройств (психопатии, органические поражения мозга, алкоголизм), на почве которых развивались временные болезненные расстройства, признаваемые невменяемостью.

Пациенты, представляющие потенциальную опасность, должны осматриваться участковым психиатром не реже одного раза в месяц. При выписке после стационарного принудительного лечения особое внимание уделяется выполнению всех рекомендаций. Преемственность между больницей и диспансером существенно повышает эффективность принудительного лечения с точки зрения предотвращения новых общественно опасных действий. В случае уклонения лица от контактов с диспансером и смены места жительства отделение полиции по запросу диспансера помогает установить его местонахождение, а при наличии показаний для недобровольной госпитализации оказывает содействие.

8. Непринудительная госпитализация по Закону «О психиатрической помощи»

Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» предусматривает меры, полностью или частично направленные на предупреждение опасного поведения лиц с тяжёлыми психическими расстройствами (психозы и слабоумие). Во всех случаях, когда Законом предусматривается психиатрическое освидетельствование без согласия лица или его госпитализация в недобровольном порядке, главным показанием является опасность для себя или других лиц. Диспансерное наблюдение при наличии определённых показаний может устанавливаться независимо от согласия больного. В некоторых крупных диспансерах созданы специализированные кабинеты для наблюдения и оказания всех видов помощи больным с потенциальной общественной опасностью, что, хотя и нарушает принцип участковости, обеспечивает наибольший профессионализм в решении специфических вопросов профилактики.

В психиатрических стационарах, куда больные помещаются в недобровольном порядке, они подлежат специальной регистрации и ежемесячному комиссионному освидетельствованию — с тем, чтобы с одной стороны не задерживать в стационаре без достаточных оснований, а с другой — не допустить выписки при сохраняющейся опасности.

Резюмируя: институт невменяемости и принудительных мер медицинского характера представляет собой сложный междисциплинарный феномен, лежащий на стыке уголовного права, клинической психиатрии и судебно-экспертной практики. Качество решений в этой сфере напрямую зависит от точности применения двухкритериальной системы, корректной дифференциации продуктивных и негативных психопатологических механизмов, а также от системной организации лечебно-реабилитационного процесса. Эксперт-психиатр, участвуя в реализации этих мер, должен учитывать не только клинические, но и правовые, и процессуальные аспекты, обеспечивая сбалансированность между общественной безопасностью и правами лица с психическим расстройством, совершившего общественно опасное деяние.