Аннотация
В мире насчитывается более 10 миллионов заключенных, и уровень распространенности всех исследованных психических расстройств у них выше, чем в общей популяции. Хотя точно не установлено, насколько тюремное заключение увеличивает вероятность возникновения психических расстройств, существует достаточно доказательств того, что выявление и лечение психических заболеваний среди заключенных происходит на низком уровне. Заключенные также подвержены повышенному риску смертности, самоубийств, самоповреждений, насилия и victimization (становления жертвами преступлений), и исследования выделяют некоторые факторы риска, которые можно изменить. Качественные испытания лечения психических расстройств среди заключенных были ограничены. Тем не менее, в ходе испытаний было показано, что замена опиатов снижает вероятность рецидива злоупотребления наркотиками и, возможно, повторных правонарушений. Психические потребности женщин и пожилых людей в тюрьмах отличаются, и необходимо разработать национальные политики для их удовлетворения. В статье представлены рекомендации по клиническим, исследовательским и политическим аспектам, направленные на улучшение психиатрической помощи в тюрьмах. Национальные усилия по выполнению этих рекомендаций должны ежегодно оцениваться.
Введение
В любой момент времени в тюрьмах находится более 10 миллионов человек, а ежегодно через них проходит более 30 миллионов. Исследования постоянно показывают, что у заключенных высокий уровень психических расстройств, и в некоторых странах количество людей с тяжелыми психическими заболеваниями в тюрьмах превышает число таких же пациентов в психиатрических больницах. Несмотря на высокий уровень потребности в помощи, эти расстройства часто недостаточно диагностируются и плохо лечатся.
В данном структурированном обзоре мы представляем информацию о распространенности психических расстройств в тюрьмах, подводим итоги по уровням самоубийств и насилия, а также рассматриваем факторы риска этих явлений. Мы также описываем методы, основанные на доказательствах, для улучшения психического здоровья заключенных. На основе этого мы предлагаем ряд рекомендаций в области клинической практики, исследований и политики. Целью является обобщение основных проблем, связанных с психическим здоровьем взрослых заключенных, а также выявление пробелов в доказательствах и практике.
Кратко обсуждаются две особые группы: женщины и пожилые люди. Потребности в психическом здоровье несовершеннолетних заключенных отличаются, и их обзор не входит в рамки данного исследования.
В этом обзоре мы используем термины «тюрьмы» и «изоляторы» как взаимозаменяемые и включаем в них тех, кто получил уголовный приговор и находится под стражей до суда (но не тех, кто находится под арестом полиции или задержан по не уголовным причинам, таким как иммиграционные центры).
Стратегия поиска и критерии отбора
Мы провели структурированный поиск систематических обзоров по психическому здоровью заключенных за период с 2003 по 2015 год. Мы также дополнили поиск, выявив крупные первичные исследования по отдельным психическим расстройствам, уровням и факторам риска неблагоприятных исходов, а также интервенциям по проблемам психического здоровья. Мы просмотрели списки литературы в найденных статьях. Условия поиска и критерии отбора представлены в панели.
Распространенность
Многие первичные исследования и обзоры задокументировали высокий уровень распространенности большинства психических расстройств среди заключенных (Таблица 1); однако следует быть осторожными при интерпретации этих данных. Во-первых, опубликованные исследования могут завышать показатели распространенности. Методы самодиагностики имеют свои недостатки. Кроме того, заключенные, оцененные непрофессиональными интервьюерами, показывают более высокие уровни распространенности по сравнению с диагностическими интервью, проведенными клинически подготовленными психиатрами или психологами. Некоторые расстройства могут быть особенно подвержены завышению показателей. Например, это касается СДВГ (Синдром дефицита внимания и гиперактивности); различия между первичными исследованиями по распространенности значительны. Один систематический обзор показал, что 26% взрослых заключенных имеют диагноз СДВГ, в то время как два недавних качественных исследования с использованием самодиагностических методов и диагностических инструментов сообщили о распространенности 17% и 11% соответственно. Это несоответствие указывает на то, что выбор статистических моделей при объединении оценок распространенности требует внимательного рассмотрения. В частности, модели случайных эффектов следует использовать с осторожностью, так как они оценивают меньшие исследования так же, как и большие. Если они используются, их следует дополнять моделью фиксированных эффектов и анализом качества отдельных исследований. Для некоторых диагнозов следует отдавать предпочтение большим качественным исследованиям перед множеством меньших, которые могут отражать публикационный bias. Кроме того, разнообразие оценок распространенности может отражать реальные различия, связанные с изменениями в уровнях заболеваемости в разных странах, тем, как полиция и суды подходят к психическим заболеваниям, уровнями заключения за разные преступления и обеспечением медицинской помощи в тюрьмах. Если различия между странами значительны, объединение оценок может быть нецелесообразным, и следует предоставлять диапазоны распространенности.
Некоторые исследования распространенности расстройств личности среди заключенных имеют проблемы по схожим причинам. Крупные высококачественные исследования, использующие клинические диагнозы, показывают распространенность от 7% до 10%, в то время как в обзорах, основанных на диагностических инструментах, этот показатель достигает 65%. Это расхождение может быть частично объяснено тем, что в исследованиях часто учитывают антисоциальное расстройство личности, которое является наиболее распространенным среди заключенных. Его диагностические критерии пересекаются с причинами, по которым люди попадают в тюрьму. Три из этих критериев (игнорирование норм и правил, низкий порог агрессии или насилия и неспособность извлекать уроки из опыта) сильно связаны с криминогенными факторами.
Вторая проблема заключается в том, что многие диагностические инструменты, которые сейчас используются, не были проверены на адекватность в тюрьмах и могут содержать элементы, которые не являются специфичными. Например, диагностическое интервью MINI широко применяется в новых исследованиях в тюрьмах, и без изменений может привести к завышению показателей мании и обсессивно-компульсивного расстройства. Кроме того, скрининговые инструменты могут давать много ложноположительных результатов. Например, в недавнем исследовании, проводимом среди заключенных в Шотландии для выявления расстройств аутистического спектра, только 6% тех, кто получил положительный результат, были клинически диагностированы с такими расстройствами. В результате, идентификация случаев оказывается неэффективной.
Несмотря на эти замечания, некоторые данные о распространенности остаются последовательными. Наиболее убедительные доказательства касаются тяжелой депрессии и психотических заболеваний. В систематическом обзоре 2012 года, охватившем около 33 000 заключенных и более 100 исследований, были получены результаты, аналогичные предыдущему обзору 2002 года. Согласно этим обзорам, один из семи заключенных страдает от тяжелой депрессии или психоза, и уровень этих расстройств за последние три десятилетия практически не изменился.
Еще одной постоянной тенденцией, наблюдаемой как в странах с высоким доходом, так и в странах с низким и средним доходом, является высокая распространенность злоупотребления психоактивными веществами. Недавние исследования также показали высокую сопутствующую заболеваемость между психическими расстройствами и злоупотреблением веществами. Такая сопутствующая заболеваемость ухудшает прогноз индивидуальных психических заболеваний и увеличивает риск повторных правонарушений и преждевременной смертности после освобождения. Также отмечается более высокая распространенность психических расстройств, особенно депрессии и зависимости от наркотиков, среди женщин-заключенных.
Будущие исследования должны сосредоточиться на особых группах, заключенных в странах с низким и средним доходом, а также на изучении сопутствующих заболеваний. Новая проблема — использование новых психоактивных веществ, распространенных во многих тюрьмах, требует дополнительных исследований, чтобы выяснить, усугубляют ли они психические проблемы и другие риски. В Англии и Уэльсе Инспекция тюрем отметила, что эти вещества, особенно синтетические каннабиноиды, привели к увеличению насилия в тюрьмах из-за наркотической интоксикации или увеличения случаев запугивания из-за долгов за наркотики. Однако трудности с надежным выявлением и отсутствие стимула к саморепортации их использования требуют инновационных подходов.
Ключевая проблема в этой области заключается в направлении причинности высокой распространенности психических расстройств. Вопрос в том, вызваны ли высокие показатели психических заболеваний условиями в тюрьме или же они “импортируются” в тюрьму самими заключенными. Существуют доказательства в поддержку гипотезы о “импортировании”, так как тяжелые психические заболевания связаны с преступностью. Однако необходимо провести больше долгосрочных исследований, начиная с момента поступления в тюрьму.
Одно проспективное исследование в английских тюрьмах показало, что симптомы депрессии уменьшались в месяцы после поступления, тогда как психотические симптомы оставались стабильными. Хотя в этом исследовании было недостаточно данных для точной диагностики психических расстройств, оно указывает на то, что стрессы, связанные с уголовным осуждением и поступлением в тюрьму, не являются единственными объяснениями высокой распространенности психических заболеваний. Данные самоотчетов из национального опроса австралийских заключенных показали, что около половины опрошенных отметили улучшение своего психического состояния во время отбывания наказания.
В следующем разделе мы рассмотрим негативные последствия, связанные с психическими расстройствами.
Негативные последствия
Самоубийства и самоповреждения
Самоубийства и самоповреждения встречаются среди заключенных чаще, чем среди людей того же возраста и пола, находящихся на свободе. В тех случаях, где проводились исследования, относительный риск самоубийств среди мужчин-заключенных составляет примерно 3-6 раз выше, чем в общей популяции, а среди женщин-заключенных этот риск еще выше (обычно более 6 раз). Причины различий в относительных рисках между странами неясны и не связаны с уровнями заключения или общими показателями самоубийств в населении.
Кроме того, данные о самоубийствах сложно проверить, так как часто случаи самоубийств ошибочно классифицируются как несчастные случаи, неизвестные или естественные смерти. В некоторых странах существует нежелание признавать самоубийства среди заключенных. Поэтому мы предполагаем, что общая смертность в тюрьмах может быть более надежным показателем для международных сравнений, чем официальные данные о самоубийствах, особенно в тех странах, где данные о самоубийствах не были проверены.
Используя данные, регулярно собираемые в Европейском Союзе, мы рассчитали трехлетние показатели общей смертности в странах ЕС, где есть как минимум два года данных. Эти данные показывают некоторые заметные различия между Западной и Восточной Европой, что может быть объяснено более высокими показателями смертности от инфекционных заболеваний в Восточной Европе. Однако в Западной Европе необходимо более детально изучить высокие показатели общей смертности в тюрьмах Бельгии и Португалии.
Если говорить конкретно о самоубийствах, Франция выделяется с показателем 179 самоубийств на 100 000 заключенных, в то время как большинство стран сообщают о цифрах около 100-150 на 100 000. Интересно, что еще одним исключением являются США, где показатели самоубийств в местных тюрьмах составляют 41 на 100 000, а в государственных тюрьмах — 16 на 100 000. Одним из возможных объяснений этого является более высокая доля афроамериканских и латиноамериканских заключенных, у которых низкие показатели самоубийств, но даже среди белых заключенных уровень самоубийств, похоже, ниже, чем во многих европейских странах (80 на 100 000 в местных тюрьмах США и 25 на 100 000 в государственных тюрьмах США).
Самоповреждение – значительная причина заболеваемости, но менее изученная, чем самоубийство. Недавнее эпидемиологическое исследование в английских и валлийских тюрьмах показало, что в течение предыдущих 12 месяцев в заключении 5-6% мужчин и 20-24% женщин совершали самоубийства. Факторы риска включают молодой возраст и короткие сроки заключения, а также есть свидетельства того, что самоубийства сконцентрированы в определенных тюремных учреждениях.
В таблице 2 представлен обзор факторов риска самоубийства, почти смертельного самоубийства и самоубийства. Было показано, что почти смертельное самоубийство является надежным признаком совершенного самоубийства в тюрьмах и имеет преимущества перед психологическими аутопсиями, потому что позволяет оценить более широкий и глубокий спектр факторов риска.
В отношении интервенций для управления самоубийством и самоубийством в тюрьмах было рассмотрено несколько подходов, включая скрининг при поступлении, обучение персонала, лечение, надлежащее наблюдение за заключенными, подверженными риску, и улучшение безопасности физической среды и социальной поддержки. В целом, исследования показали важность адекватного скрининга риска самоубийства с полным планированием ухода на основе установленных рисков при прибытии в тюрьму. Однако это исследование трудно оценить, потому что большинство отчетов описывают множество одновременных изменений в тюремной системе, поэтому独立ные эффекты нельзя надежно определить.
Например, в Англии и Уэльсе стратегия предотвращения самоубийств в тюрьмах была изменена в 2004 году, улучшив идентификацию и оценку риска, и в результате наблюдалось уменьшение числа самоубийств в тюрьмах с 2004 по 2006 год, хотя с 2012 года показатели снова начали расти.
Инструменты скрининга для выявления заключенных, подверженных риску самоубийства и самоубийства, были рассмотрены в 2010 году. Чувствительность и специфичность варьировали широко между инструментами, но поскольку ни одно из исследований не было проспективным, можно сделать ограниченные выводы, и необходимо провести больше исследований на инструменты с высокой специфичностью (см. Рекомендации по исследованию).
Другим рекомендуемым вмешательством является обучение персонала оценке риска самоубийства и управлению, часто фокусируясь на навыках общения. Оценки программ обучения не были достаточно надежными, чтобы показать эффект на исходы самоубийства, но сообщили, что эти подходы приемлемы для персонала.
Руководства по предотвращению самоубийств рекомендуют ранний скрининг заключенных при первом прибытии в тюрьму, действия, предпринимаемые в ответ на положительный скрининг, и постоянный мониторинг риска. Мультидисциплинарное обмен информацией и принятие решений подчеркиваются, а также соответствующее лечение психического здоровья (см. Клинические рекомендации). Наконец, рекомендуется обучение персонала и безопасность окружающей среды (например, удаление потенциальных рисков, таких как точки подвешивания).
Насилие и жертвы
Другими негативными последствиями, которые могут возникнуть в результате психических расстройств, являются насилие и жертвы в тюрьмах. Хотя насилие распространено во многих тюрьмах, исследований по его распространенности очень мало. Некоторые исследования показывают, что уровень физических нападений в тюрьмах в 13-27 раз выше, чем в общем населении. Наиболее часто встречается физическое насилие между заключенными, хотя также фиксируются случаи убийств. Одно недавнее исследование, в котором участвовали 7,528 заключенных в США, показало, что за шесть месяцев произошло 205 случаев физического насилия между заключенными на 1000 человек и 246 случаев насилия со стороны персонала на заключенных. Официальная статистика США указывает, что уровень насильственных нападений на тюремный персонал (155 на 1000 человек) более чем в два раза выше, чем на сотрудников психического здоровья. Данные Великобритании за 2015 год показали, что на 1000 заключенных произошло 198 случаев нападений на заключенных и 46 случаев нападений на персонал. Однако методологические проблемы означают, что точные цифры следует интерпретировать с осторожностью; официальная статистика недооценивает распространенность насилия, а базовые показатели могут варьироваться из-за различий в определении и измерении насилия.
Исследования, направленные на понимание насилия в тюрьмах, изучали индивидуальные характеристики заключенных до заключения и контекстуальные факторы. Метанализ 90 исследований (опубликованных с 1996 по 2012 год) по нарушениям в учреждениях показал, что сильными предикторами нарушений являются высокий уровень активности банд, большое количество заключенных и высокий уровень безопасности учреждения или процент заключенных с высоким уровнем безопасности. Напротив, в местах с большим уровнем занятости внутри тюрьмы уровень нарушений был несколько ниже. Наиболее сильным социодемографическим предиктором правонарушений в тюрьмах оказался молодой возраст, в то время как чернокожие, неженатые и с низким уровнем образования имели более слабую корреляцию. В отношении криминологических характеристик наличие предыдущих нарушений было самым сильным предиктором, тогда как осуждение за насильственное преступление не имело значительного влияния. Ранние девиантные поведения (например, более обширная криминальная история, более молодой возраст при первом аресте и предыдущие заключения) также были связаны с трудностями в управлении во время заключения. Наконец, клинические переменные, такие как агрессивность, импульсивность, антисоциальные черты и психопатия, являются надежными предикторами нарушений в учреждениях.
Заключенные с психическими расстройствами непропорционально вовлечены в нарушения и насильственные инциденты и чаще подвергаются обвинениям в нарушении тюремных правил, чем другие заключенные, а также в два раза чаще получают травмы в драках. Преступники с психическими расстройствами и историей насилия находятся под еще большим риском.
Что касается жертвенности, официальные оценки не отражают ее масштабы в тюрьмах, поскольку существуют социокультурные барьеры для сообщения о насилии и особая неохота заключенных сообщать о насилии со стороны персонала. Заключенные, обладающие характеристиками, которые делают их более вероятными жертвами физического насилия (например, трансгендеры, лица с умственной отсталостью), могут быть систематически пере- или недопредставлены, тогда как жертвы насилия со стороны персонала могут быть недоучтены. Физическое насилие – лишь одна из форм жертвенности и должно рассматриваться наряду с кражами, эмоциональным и психологическим насилием, запугиванием и сексуальным насилием.
Резюме факторов риска (Таблица 2) показывает, что психические расстройства связаны с насилием и жертвами в тюрьмах. Это подтверждается крупным исследованием, проведенным в государственных тюрьмах США, в котором участвовали 7,528 человек. В этом исследовании один из двенадцати мужчин-заключенных с психическим расстройством сообщил о как минимум одном случае сексуального насилия со стороны другого заключенного за шесть месяцев, в то время как среди мужчин без психических расстройств этот показатель составил один из тридцати трех. Сексуальное насилие было в три раза более распространено среди женщин-заключенных (23%), чем среди мужчин (8%).
Психические расстройства также увеличивают риск физического насилия. Мужчины в тюрьме с любым психическим расстройством были в 1.6 раза более подвержены физическому насилию со стороны других заключенных и в 1.2 раза со стороны персонала, чем мужчины без психических расстройств. Женщины-заключенные с психическими расстройствами в 1.7 раза чаще сообщали о физическом насилии со стороны других заключенных по сравнению с их сверстниками без психических расстройств.
В целом, мы показали, что люди с психическими расстройствами подвергаются повышенному риску различных негативных последствий, включая самоповреждения, самоубийства, насилие и жертвенность в тюрьме, а также преждевременную смертность и рецидивы после освобождения. Факторы риска имеют небольшую специфичность, и немногие из них являются общими для всех этих последствий. Два общих фактора — это психические заболевания и злоупотребление психоактивными веществами. Однако без дальнейшего уточнения изменяемых факторов риска разработка эффективных интервенций будет ограничена. Необходимо также учитывать факторы окружающей среды, такие как состав персонала, переполненность, политика учреждений и характер дневной активности, наряду с индивидуальными факторами.
Интервенции
Психические расстройства
Многие интервенции, направленные на улучшение психического здоровья заключенных, были оценены, хотя в основном на небольшом масштабе. Небольшой размер выборки и разнообразие заключенных и условий делают синтез исследований сложным. Недостаток исследований, проведенных в тюрьмах по сравнению с общественными учреждениями, связан с сочетанием организационных трудностей (таких как получение разрешений и проведение интервенций наряду с обязательными программами), отсутствием специфического финансирования для исследований и восприятием здоровья заключенных как отдельной области от общественного здоровья.
Количество испытаний медикаментов в тюрьмах особенно низкое. Некоторые небольшие рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) показали эффективность препаратов для лечения СДВГ у шведских заключенных, включая улучшение общего функционирования и повышенную вероятность воздержания от амфетамина после освобождения (что измерялось по негативным результатам анализов мочи). Работы с другими медикаментами ограничены. В одном исследовании у женщин с биполярным расстройством следование алгоритму фармакологического лечения, основанному на доказательствах, не дало лучших результатов по сравнению с обычным лечением (где решения о медикаментах принимал лечащий врач) в снижении симптомов и улучшении соблюдения режима приема лекарств. Необходимо больше исследований по психофармакологии в тюремных условиях, особенно по часто назначаемым психотропным препаратам.
По сравнению с медикаментозным лечением, существует больше контролируемых испытаний психологических терапий для заключенных, но они обычно небольшие и включают широкий спектр интервенций (например, когнитивно-поведенческая терапия, межличностная терапия, диалектическая поведенческая терапия, медитация и групповые терапии) с непоследовательными результатами. Более крупные испытания включают исследование йоги среди 167 заключенных, где участники, случайным образом назначенные на занятия йогой, сообщили о меньшем уровне психологического дискомфорта и улучшении когнитивных способностей по сравнению с контрольной группой, которая вела дневник упражнений. В другом исследовании 120 иранских заключенных были случайным образом распределены для получения индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии, комбинированной индивидуальной и групповой терапии или помещены в список ожидания. Это исследование сообщило об улучшении показателей психологического благополучия у группы, получавшей комбинированную терапию, по сравнению с контрольной группой. В еще одном исследовании 63 заключенных прошли модифицированную форму диалектической поведенческой терапии и затем были случайным образом распределены для получения восьминедельной дополнительной терапии или кейс-менеджмента. Те, кто получал дополнительную терапию, показали снижение психопатологических симптомов через шесть месяцев по сравнению с группой кейс-менеджмента, но не на двенадцатом месяце.
В общем, имеются некоторые доказательства эффективности этих психологических интервенций, но их величина эффекта не велика, и неясно, сохранятся ли какие-либо улучшения. Хотя есть дополнительные испытания психологического лечения, включая женщин-заключенных и людей с проблемами злоупотребления веществами, отсутствуют качественные крупные испытания. Таким образом, необходимо дальнейшее уточнение эффективности широко используемых психологических интервенций для лечения психических проблем.
Кроме того, в отсутствие качественных испытаний в тюрьмах, необходимо адаптировать и оценивать методы лечения, разработанные в общественных учреждениях. Тюремная среда, особенно повышенная структура, различные правила, условия проживания и доступ к наркотикам, создает уникальные вызовы, что может объяснять, почему психологические лечения не всегда хорошо работают. Это также указывает на необходимость разработки специализированных интервенций для заключенных, особенно в отношении злоупотребления веществами.
Злоупотребление психоактивными веществами
Исследования среди заключенных с проблемами злоупотребления веществами включают испытания фармакологических и психологических интервенций. Различия в дизайне исследований, размере выборки и разнообразии результатов делают синтез данных сложным. Тем не менее, можно выделить некоторые принципы лечения.
Алкоголь и опиаты — это два самых распространенных и проблемных вещества, требующих детоксикации в тюрьмах, хотя доступность таких услуг варьируется. Одно из исследований показало, что только 34% тюрем в США предлагают какие-либо услуги по детоксикации, что означает, что около одного миллиона арестованных ежегодно рискуют столкнуться с необработанным синдромом отмены алкоголя, включая делирий и его высокую смертность. Обзор, проведенный Cochrane в 2010 году, обобщил данные из 64 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) в общественных условиях и показал, что бензодиазепины эффективны при судорогах, вызванных отменой алкоголя, по сравнению с плацебо, и обеспечивают защиту для многих исходов по сравнению с альтернативными препаратами.
Управление синдромом отмены опиатов в тюрьмах, как правило, симптоматическое и в основном основано на детоксикации, а не на поддерживающей терапии. Систематический обзор выявил 23 контролируемых испытания с участием 2467 взрослых пользователей опиоидов, включая людей с криминальным прошлым. Участники были случайным образом распределены для получения метадона или другого фармакологического препарата, и было установлено, что медленное снижение дозы с использованием длительно действующих опиоидов уменьшает тяжесть синдрома отмены, хотя рецидивы встречаются часто. Одним из примеров в этом обзоре является исследование эффективности детоксикации в Лидсе (LEEDS), открытое РКИ с участием 306 заключенных в трех английских тюрьмах. Это испытание сравнивало детоксикацию с использованием метадона и бупренорфина и показало эквивалентную клиническую эффективность. В другом РКИ из этой группы сравнивались диhydrokodein и бупренорфин, также продемонстрировавшие сопоставимую эффективность для острого детоксикационного лечения опиатов. На основании этих данных всем заключенным следует предлагать острую детоксикацию при поступлении.
Психологические методы лечения злоупотребления веществами включают терапевтические сообщества, когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и мотивационное интервьюирование (МИ). Метанализ терапевтических сообществ в тюрьмах показывает, что участие в таких программах повышает успех лечения, причем те сообщества, которые сопровождаются после ухода в общество, наиболее эффективны в снижении рецидивов и повторных арестов. Метанализ моральной рефлексивной терапии, которая сосредоточена на моральном мышлении и изначально была компонентом терапевтических сообществ, также поддерживает успех в снижении рецидивов.
Разнообразие терапий на основе КПТ и медикаментозное лечение
Различные терапевтические программы на основе когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), изученные среди заключенных с проблемами злоупотребления веществами, показывают свою эффективность по сравнению с образовательными программами по наркотикам и алкоголю или отсутствием лечения. Однако ограничения в дизайне исследований затрудняют обобщение результатов, и обычно они фокусируются на уровне повторных арестов как косвенном показателе рецидива. Программа “Reasoning and Rehabilitation” (R&R), состоящая из 35 сессий и направленная на развитие про-социальных установок, регулирование эмоций, самоконтроль и решение межличностных проблем, показала снижение рецидивов.
Мотивационное интервьюирование (МИ) считается эффективным методом лечения, особенно при злоупотреблении алкоголем. Одно рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) среди подростков, осужденных за вождение в состоянии алкогольного опьянения, показало, что МИ приводит к более низким уровням повторных правонарушений по сравнению с программами релаксации.
Помимо психологических методов, существуют убедительные доказательства эффективности медикаментозной терапии при злоупотреблении опиатами и алкоголем. Эта терапия сочетает фармакологические методы (такие как метадон, бупренорфин и налтрексон) с психологическими подходами. Недавний обширный литературный обзор по медикаментозной терапии выявил 15 методически строгих оценок из шести европейских стран, в которых участвовали 3953 человека. Результаты показали значительное улучшение в снижении повторных правонарушений (d=0.47) и использования наркотиков (d=0.38).
В обзоре Cochrane по медикаментозной терапии для правонарушителей с проблемами злоупотребления веществами было установлено, что 11 исследований соответствуют критериям для включения; в целом результаты показывают, что медикаментозная терапия снижает использование наркотиков в этой группе.
Терапия поддержания метадоном (ТПМ) применяется во многих странах. Недавний обзор Cochrane показал, что ТПМ снижает использование героина и улучшает удержание пациентов в лечении по сравнению с немедикаментозными методами. Начало лечения метадоном до освобождения значительно более эффективно для удержания на лечении, снижения употребления наркотиков и повторных правонарушений, чем только консультации или простая направленность на ТПМ после освобождения.
Одно РКИ, проведенное в тюрьме США, сравнивало ТПМ с консультациями, направлением в сообщество и только консультациями для 204 участников, и показало, что ТПМ увеличивает удержание на лечении после освобождения и снижает злоупотребление наркотиками с устойчивыми преимуществами через 6 и 12 месяцев после освобождения.
Некоторые оценки программ показали снижение использования опиатов после освобождения, если лечение начиналось во время заключения. Одно РКИ в Нью-Йорке сравнивало ТПМ с бупренорфином и показало эквивалентность по самоотчетам о рецидиве, но превосходство пациентов, получавших бупренорфин, в вовлеченности в лечение после освобождения.
Другой РКИ с 211 правонарушителями сравнил лечение бупренорфином с консультациями, начатыми до освобождения, и показал, что участники, получавшие бупренорфин, чаще вступали в лечение в сообществе. Некоторые данные РКИ поддерживают использование внутримышечного налтрексона как альтернативы метадону.
В заключение, доказательства подтверждают использование ТПМ среди правонарушителей, и необходимо продолжить исследования с внутримышечным налтрексоном и пероральным бупренорфином. Кроме того, существует относительно недостаточное количество исследований, касающихся лечения злоупотребления алкоголем среди заключенных. Тем не менее, на основе рассмотренных доказательств замена опиатов и терапия предотвращения рецидивов на основе КПТ должны быть доступны всем заключенным.
Женщины в тюрьме
Большинство тюрем по всему миру разделены по половому признаку, и исследования показывают, что демографические, медицинские и криминальные характеристики женщин-заключенных отличаются от таковых у мужчин. В этом разделе мы рассмотрим некоторые специфические области исследований в тюрьмах. Для женщин-заключенных были разработаны некоторые интервенции, сосредоточенные на травме. Однако большинство из них являются небольшими и не продемонстрировали значительных результатов, что может указывать на недостаточную статистическую мощность. Например, программа «Seeking Safety», основанная на когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и направленная на работу с травмой, не показала улучшения по сравнению с обычным лечением (то есть 180-240 часов индивидуальной и групповой терапии). Также другое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее регуляцию эмоций, связанных с травмой, с поддерживающей групповой терапией, не показало различий в восстановлении между группами. Несмотря на разочаровывающие результаты на сегодняшний день, необходимы более крупные исследования для полной оценки эффективности терапий, направленных на работу с травмой (см. Рекомендации по исследованиям). Также существует нехватка РКИ для других интервенций среди женщин-заключенных, включая КПТ, майндфулнесс и диалектическую поведенческую терапию (ДПТ).
Кроме того, небольшое количество исследований сосредоточено на психическом здоровье заключенных в специализированных отделениях для матерей и их детей.
Пожилые люди в тюрьме
Число и доля пожилых людей в тюрьмах растет в странах с высоким уровнем дохода. В некоторых тюремных популяциях люди старше 60 лет становятся самой быстрорастущей возрастной группой, и ожидается, что это число продолжит расти по мере старения населения. Большая часть исследований по пожилым заключенным описывает их демографические, криминальные и медицинские характеристики, дополненные новыми данными о здоровье, социальных и учрежденческих потребностях. Несмотря на увеличение хронических заболеваний, депрессии и проблем с функциональной способностью среди пожилых заключенных, очень мало исследований интервенций было проведено.
Заключение
Психические расстройства значительно чаще встречаются среди заключенных. Наиболее убедительные данные касаются серьезных психических расстройств: по оценкам опросов, около одного из семи заключенных страдает от психоза или клинической депрессии. Уровень злоупотребления психоактивными веществами среди заключенных также значительно выше. Для многих других расстройств ситуация усложняется тем, что диагнозы часто основываются на самоотчетах, что приводит к завышению показателей, а метаанализы, основанные на случайных эффектах, не учитывают различия в качестве между малыми и более крупными исследованиями.
Дальнейшие исследования должны выходить за рамки простых исследований распространенности и изучать вклад тюремной среды в эти высокие показатели, а также степень, последствия и модели использования новых психоактивных веществ. Заключенные с психическими проблемами находятся в группе повышенного риска самоубийств, самоповреждений, насилия и жертвоприношений. Факторы риска для этих исходов не являются специфичными, и лишь немногие из них пересекаются, что ограничивает разработку эффективных интервенций. Таким образом, большинство интервенций придется основывать на данных из не тюремных условий, хотя некоторые исследования, специфичные для тюрем, показали, что фармакологическое лечение СДВГ и КПТ для депрессии могут улучшить результаты.
Существуют высококачественные данные из рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по поддерживающей терапии метадоном и замене опиатов, но мало информации о лечении злоупотребления алкоголем. Некоторые специальные группы в тюрьмах, включая женщин и пожилых заключенных, имеют специфические потребности в психическом здоровье и могут нуждаться в индивидуализированных подходах к лечению. Департаменты юстиции должны сотрудничать с исследователями, поскольку решение проблемы нехватки исследований по лечению требует согласованных действий со стороны правительства, фондов и ученых.
На основе этого обзора мы изложили ряд рекомендаций, касающихся клинической практики и исследований. Кроме того, мы включили рекомендации по политике, некоторые из которых были предложены Всемирной организацией здравоохранения. Важным аспектом этих рекомендаций является регулярный мониторинг ключевых показателей. Мы предложили формат для представления этих ключевых показателей для Англии и Уэльса, а также для 13 других стран Западной Европы, Северной Америки и Австралазии, что позволит сравнивать данные между различными странами, включая объем исследований в области здоровья в тюрьмах. Выбор этих стран был основан на наличии населения более 5 миллионов и валовом внутреннем продукте, находящемся в верхней половине (35,000 долларов на душу населения согласно данным Всемирного банка за 2011-2014 годы).
