Актуальность. Мужчины-ветераны значительно чаще откладывают обращение за лечением посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и реже получают адекватную психиатрическую помощь по сравнению с женщинами-ветеранами. Традиционные маскулинные идеалы, поддерживаемые военной культурой, создают дополнительные стигматизирующие барьеры при обращении за психиатрической помощью. Настоящее исследование направлено на выявление гендерных особенностей восприятия ветеранами процесса обращения за помощью по поводу ПТСР в системе Veterans Affairs (VA) с акцентом на поведенческие паттерны и барьеры, характерные для мужчин-ветеранов.
Методы. Проведены полуструктурированные интервью с 25 ветеранами США, обратившимися за лечением в учреждения первичной медицинской помощи VA. Качественный анализ данных выполнялся с использованием программного обеспечения Atlas.ti; тематический анализ применялся для разработки и уточнения категорий. Исследование является частью более масштабного проекта, посвященного инициации лечения ПТСР ветеранами.
Результаты. Выявлены три основные темы: (1) мужчины-ветераны демонстрируют выраженное нежелание инициировать лечение ПТСР, обусловленное стигматизацией, недоверием к военным и психиатрическим службам, а также стремлением избежать повторного переживания травматического опыта; (2) социальная поддержка выступает значимым фактором, способствующим обращению за помощью среди мужчин-ветеранов; (3) как мужчины, так и женщины-ветераны указывают на необходимость расширения спектра услуг VA, ориентированных на небоевые формы ПТСР и последствия военной сексуальной травмы (ВСТ).
Выводы. Мужчины-ветераны сталкиваются с уникальными трудностями при доступе к психиатрическим услугам и лечению ПТСР. Одновременно как мужчины, так и женщины-ветераны могут получить пользу от расширения программ VA, ориентированных на ВСТ и небоевые формы ПТСР.
Введение
Посттравматическое стрессовое расстройство представляет собой психическое расстройство, ассоциированное с повышенными уровнями заболеваемости и физической инвалидизации, снижением качества жизни и коморбидными психическими нарушениями, включая депрессию. ПТСР также оказывает деструктивное влияние на межличностные отношения и семейное функционирование, что может усугублять психопатологическую симптоматику, поскольку социальная поддержка является значимым предиктором психологического благополучия и снижения частоты обращения за медицинскими услугами. Среди ветеранов вооруженных сил США ПТСР относится к числу наиболее распространенных психических расстройств, при этом оценочные показатели распространенности варьируют от 8 до 22%.
Предшествующие исследования выявили существенные гендерные различия в паттернах обращения за помощью и клинических характеристиках ПТСР. Женщины-ветераны с ПТСР чаще обращаются за психиатрической помощью, услугами первичного звена и неотложной помощи; они также сталкиваются с дополнительными факторами риска, включая насилие в детстве и межличностное насилие. Напротив, мужчины-ветераны демонстрируют значительную отсрочку между манифестацией симптомов и обращением за помощью, а также реже получают адекватное психиатрическое лечение. Дополнительным барьером для мужчин выступает стигматизация, связанная с традиционными маскулинными идеалами, поддерживаемыми военной культурой. К числу таких идеалов относятся склонность к рискованному поведению, физическая выносливость, агрессивность, эмоциональный самоконтроль и выраженная гетеросексуальность. Культурные ожидания в отношении маскулинности и фемининности существенно формируют нарративы пациентов при обращении за помощью, а гипермаскулинность, ассоциированная с войной и милитаризмом, может затруднять реинтеграцию ветеранов в гражданскую жизнь. Кроме того, маскулинные идеалы связаны с повышенными показателями суицидального поведения среди военнослужащих и могут влиять на восприятие и понимание травматического опыта мужчинами-ветеранами.
Несмотря на наличие количественных исследований, изучающих статистические связи между полом и использованием медицинских услуг, а также качественных исследований, посвященных опыту женщин-ветеранов при обращении за психиатрической помощью, качественные нарративы мужчин-ветеранов о барьерах в лечении ПТСР и поведенческих паттернах поиска помощи остаются недостаточно изученными. Настоящая статья представляет взгляды мужчин и женщин-ветеранов на лечение ПТСР в системе VA и исследует гендерные различия в опыте обращения за психиатрической помощью, с особым акцентом на барьеры, с которыми сталкиваются мужчины-ветераны с ПТСР.
Методы
Участники и процедура набора
Данное исследование является частью более масштабного качественного проекта, в рамках которого проведены интервью с 25 ветеранами, изучающими инициацию получения услуг по лечению ПТСР в системе первичной медицинской помощи VA. Участники набирались из девяти клиник первичной помощи с интегрированными службами психического здоровья, входящих в единую крупную систему здравоохранения VA на Северо-Западе США. С использованием электронных медицинских записей были идентифицированы 107 пациентов, у которых зафиксирован первый визит к психиатру с диагнозом ПТСР в период с 1 апреля 2020 года по 15 января 2021 года. Критерии включения предусматривали отсутствие обращений к психиатру VA в течение двух предшествующих лет. Потенциальным участникам направлялись информационные письма с возможностью отказа от участия (8 ветеранов отказались). Исследовательская группа осуществляла до трех телефонных контактов для приглашения к участию; набор продолжался до достижения тематического насыщения. Исследование одобрено локальным этическим комитетом.
Сбор данных
Тремя членами исследовательской группы (клинический психолог, специалист по научным исследованиям в здравоохранении, инженер систем здравоохранения) разработан полуструктурированный гайд интервью, направленный на оценку опыта ветеранов при обсуждении ПТСР и методов лечения с медицинскими работниками. В период с июля 2020 года по январь 2021 года два обученных исследователя провели полуструктурированные интервью с 25 ветеранами, недавно прошедшими первичный прием по поводу ПТСР. Перед каждым интервью зачитывалось информационное заявление с подробным разъяснением всех аспектов участия, после чего получалось информированное согласие на проведение и запись интервью. Продолжительность интервью составляла 60-90 минут. Участники получили компенсацию в размере 50 долларов США.
Анализ данных
Для управления кодами и организации данных использовалось программное обеспечение Atlas.ti (версия 8). Первоначальный кодировочный справочник сформирован на основе вопросов гайда интервью. Два исследователя независимо проанализировали и закодировали два транскрипта построчно, после чего провели встречу для обсуждения кодировочного справочника и добавления индуктивных кодов, позволяющих более точно классифицировать опыт ветеранов. Последующее независимое кодирование оставшихся транскриптов осуществлялось с достижением консенсуса. Качественный анализ проводился методом тематического анализа, позволяющего выявлять, анализировать и систематизировать темы в наборе данных. Команда аналитиков изучила кодовые отчеты для выявления тенденций, которые затем уточнялись для определения основных тем.
Результаты
Из 25 участников 14 (56%) идентифицированы как мужчины, 11 (44%) — как женщины. Распределение по расовой/этнической принадлежности: 13 (52%) — белые, 4 (16%) — чернокожие, 2 (8%) — азиаты, 2 (8%) — американские индейцы, 3 (12%) — смешанной расы; 2 (8%) идентифицированы как латиноамериканцы. Возраст участников варьировал от 22 до 72 лет (средний возраст — 45 лет). При первичном приеме 13 (52%) участников консультировались с врачом посредством видеосвязи, 8 (32%) — по телефону, 4 (16%) — лично.
Нежелание мужчин-ветеранов обращаться за психиатрической помощью при ПТСР
Значительная часть мужчин-ветеранов сообщала о выраженном нежелании обращаться за психиатрической помощью. Данная тенденция обусловлена несколькими факторами: недоверием к системе психиатрической помощи, убеждением в нелегитимности ПТСР как психического расстройства, а также стремлением избегать обсуждения психологических проблем. Один из респондентов отметил: «Когда я впервые начал осознавать симптомы, военные сказали мне, что у меня нет ПТСР, а просто есть проблемы после войны. И это полностью оттолкнуло меня от всего, я не верил им и системе. Так что, да, я был полностью разочарован системой, пока не стало так плохо, что у меня не осталось выбора». Другой ветеран подчеркнул: «Моему консультанту потребовалось много времени, чтобы я открылся и доверился ему».
Мужчины-ветераны также указывали на восприятие обращения за помощью как признака слабости. Характерное высказывание: «Это одна из тех вещей, о которых не стоит гордиться… Я старой закалки, о своих чувствах не говорят. Вы как бы пытаетесь подавить их и справиться с ними… Нет, это признак слабости, я так считаю, это момент слабости». Другой респондент добавил: «[Консультирование] было для меня чем-то чуждым. И дело не в том, что я не думал, что это поможет мне, что мне не нужна помощь, просто было страшно признать, что ты не целостен». Третий ветеран объяснил: «Это личное… я обычно стараюсь держать все в себе». Еще один участник отметил: «Я никогда не говорил об этом ни с кем раньше… я защитник, я не тот, кто вернется и будет жаловаться на что-то, что случилось, я просто справляюсь с этим сам».
Некоторые ветераны описывали попытки избегания психиатрических услуг до момента, когда обращение за помощью стало неизбежным. Один из респондентов рассказал: «Для меня это было довольно плохо. Так что, чтобы избавиться от этого, было много тревоги. Я пытался избегать этого. Вы не хотите об этом говорить, вы просто хотите оставить это в прошлом». Другой ветеран описал свой опыт: «Я пытаюсь… держать это в глубине своей головы и не думать об этом, но это выносит все на поверхность, и я снова это переживаю, становлюсь более напряженным, изолирую себя».
Социальная поддержка как фактор, способствующий обращению за помощью
Ряд ветеранов указывали на роль семейного и дружеского окружения в принятии решения об обращении за лечением. Один ветеран, испытывавший трудности с контролем гнева, рассказал: «[Жена] просто сказала: “Слушай, тебе нужна помощь”. И когда женщины говорят нам, мужчинам, что нужно получить помощь, если мы умные, мы слушаем». Другой участник поделился: «Я не чувствовал себя собой… я общался с семьей, и они сказали: “Если тебе нужно поговорить с кем-то о ПТСР… обратись в VA”».
Один ветеран отметил влияние детей на принятие решения: «Если бы не мои дети и желание подавать им хороший пример, а также моя группа поддержки… я бы не справился». Другой участник рассказал о роли друга: «Один из моих лучших друзей взял меня за руку, заранее познакомил с консультантом и оставил меня с ней. В противном случае я бы никогда не решился зайти».
Потребность в расширении спектра услуг VA
Как мужчины, так и женщины-ветераны указывали на необходимость более инклюзивных программ лечения ПТСР, учитывающих небоевые формы травматизации и последствия военной сексуальной травмы. Один ветеран отметил: «Это отпугивает многих, когда речь идет о боевых действиях… Большинство людей в армии не участвуют в боевых действиях и имеют множество других причин для возникновения ПТСР».
Женщина-ветеран, пережившая ВСТ, поделилась: «Мой ПТСР связан с ВСТ, так что я не была на войне и не подвергалась обстрелу. Это было совершенно другое». Другая участница добавила: «Вы увидите много специализированных групп для ветеранов с ПТСР, обычно связанных с боевыми действиями. Но мой случай произошел из-за ВСТ, и это как будто разделили на две части. ПТСР и ВСТ — это не должно быть раздельно, это должно быть единым целым». Мужчина-ветеран также высказался о необходимости помощи при сексуальной травме: «Я думаю, нам нужно помочь солдатам, которые пережили сексуальную травму… это должно быть учтено».
Обсуждение
Настоящее качественное исследование описывает уникальный опыт ветеранов с ПТСР, получающих психиатрическую помощь в системе VA, с акцентом на перспективы, специфичные для мужчин-ветеранов. Выделены три основные темы: нежелание мужчин-ветеранов обращаться за помощью, роль социальной поддержки как фасилитатора обращения и потребность в расширении услуг VA для охвата небоевых форм ПТСР и ВСТ.
Выявленное нежелание мужчин-ветеранов обращаться за психиатрической помощью согласуется с данными предшествующих исследований, демонстрирующих связь между внутренней стигматизацией, избеганием обращения за лечением и утяжелением психопатологической симптоматики. Исследования показывают, что отрицание, стигма и страх негативных последствий для военной карьеры способствуют избеганию помощи, а более высокий уровень общественной стигмы ассоциирован с меньшей вероятностью использования услуг.
Дополнительное давление на мужчин-ветеранов оказывают традиционные нормы маскулинности, поддерживаемые обществом и военными структурами. Исследования демонстрируют, что поддержка традиционных маскулинных идеалов создает культуру, в которой переживание травматического события воспринимается как унизительное, а эмоциональная стойкость и стигматизация собственных эмоций связаны с тяжестью ПТСР и трудностями функционирования. В одном из исследований 65% опрошенных ветеранов считали обращение за психиатрической помощью признаком слабости и трусости, а 60% полагали, что раскрытие психологических проблем приведет к изменению отношения со стороны начальников и сослуживцев.
Вместе с тем, полученные данные указывают на значимую роль социальной поддержки в преодолении барьеров. Ветераны, сообщавшие о большем удовлетворении социальными сетями, реже попадали в группу повышенного суицидального риска. Однако ветераны с ПТСР демонстрируют повышенные трудности в межличностных отношениях, меньшую семейную сплоченность и дефицит социальной поддержки, что создает порочный круг, усугубляющий симптоматику.
Потребность в расширении услуг VA для охвата небоевых форм ПТСР и ВСТ подтверждается эпидемиологическими данными. Ветераны, не участвовавшие в боевых действиях, сталкиваются с сопоставимой частотой травматизации и негативных эмоциональных последствий. Показатели ВСТ среди ветеранов значительно превышают общепопуляционные, при этом ветераны с ВСТ демонстрируют более высокие уровни ПТСР. Существуют гендерные различия в обращении за помощью при ВСТ: женщины-ветераны чаще прекращают лечение, мужчины — реже инициируют обращение и дольше откладывают его.
Ограничения и направления будущих исследований
Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Гендерные барьеры не входили в число первоначальных исследовательских вопросов и не оценивались стандартизированно у всех участников. Выявленные темы emerged спонтанно в ходе интервью и были идентифицированы при анализе. Кроме того, исследование не охватывает опыт ветеранов с небинарной гендерной идентичностью. Будущие исследования должны целенаправленно изучать гендерные барьеры при обращении за лечением ПТСР для разработки эффективных интервенций и улучшения услуг для всех категорий ветеранов.
Заключение
Настоящее исследование представляет опыт и взгляды ветеранов, получающих помощь по поводу ПТСР в системе VA, с особым акцентом на гендерные барьеры, с которыми сталкиваются мужчины-ветераны. Результаты свидетельствуют о том, что нежелание обращаться за помощью обусловлено стигматизацией, недоверием к военным и психиатрическим службам, а также стремлением избежать повторного переживания травмы. Социальная поддержка выступает значимым фасилитатором обращения за помощью. Как мужчины, так и женщины-ветераны могут извлечь пользу из расширения услуг VA, ориентированных на последствия военной сексуальной травмы и небоевые формы ПТСР. Полученные данные могут служить основой для разработки адресных интервенций, направленных на преодоление гендерных барьеров и повышение доступности психиатрической помощи для всех категорий ветеранов.