Аннотация

Фон: Мужчины-ветераны часто откладывают лечение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и реже обращаются за помощью или получают адекватную психиатрическую помощь. Они сталкиваются с дополнительной стигмой при поиске психического здоровья из-за традиционных мужских идеалов, распространенных в военной культуре. Это исследование представляет гендерные особенности восприятия ветеранов, обращающихся за помощью по ПТСР в системе VA, с акцентом на поведение при поиске помощи и барьеры, с которыми сталкиваются мужчины-ветераны.

Методы: Полуструктурированные интервью были проведены с 25 ветеранами США, обращающимися за лечением в первичную медицинскую помощь VA. Качественный анализ данных проводился с использованием программы Atlas.ti, а тематический анализ использовался для разработки и уточнения тем. Это исследование является частью более крупного проекта, посвященного началу лечения ПТСР ветеранами.

Результаты: Результаты показывают, что мужчины-ветераны могут неохотно начинать лечение ПТСР из-за стигмы, недоверия к военным или психическим услугам, а также желания избежать повторного переживания травмы. Социальная поддержка может способствовать обращению за помощью среди этой группы. Как мужчины, так и женщины-ветераны заявили о необходимости в ресурсах для лечения ПТСР, не связанного с боевыми действиями, и помощи при военной сексуальной травме (ВСТ).

Выводы: Результаты показывают, что мужчины-ветераны сталкиваются с уникальными трудностями при доступе к психиатрическим услугам и лечению ПТСР, в то время как как мужчины, так и женщины-ветераны могут извлечь выгоду из увеличения услуг VA, сосредоточенных на ВСТ и ПТСР, не связанном с боевыми действиями.

Введение

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это психическое расстройство, которое связано с серьезными проблемами со здоровьем, такими как повышенные уровни заболеваемости и физической инвалидности, снижение качества жизни и увеличение сопутствующих психических заболеваний, включая депрессию. ПТСР также может нарушать межличностные отношения и удовлетворенность в семье, что может усугубить психические симптомы, поскольку социальная поддержка связана с лучшим психологическим благополучием и меньшим использованием медицинских услуг. Среди ветеранов вооруженных сил США ПТСР является одним из самых распространенных психических расстройств, и исследования оценивают уровень ПТСР в диапазоне от примерно 8 до 22%.

Предыдущие исследования выявили значительные гендерные различия между мужчинами и женщинами-ветеранами с ПТСР и их опытом обращения за помощью в системе VA. Женщины-ветераны с ПТСР чаще обращаются за помощью в области психического здоровья, первичной медицинской помощи и экстренной помощи и сталкиваются с дополнительными факторами риска для ПТСР, такими как насилие в детстве и межличностное насилие. В свою очередь, мужчины-ветераны откладывают лечение между началом ПТСР и обращением за помощью и реже получают адекватное психиатрическое лечение. Мужчины также могут сталкиваться с дополнительной стигмой при обращении за психиатрической помощью из-за традиционных мужских идеалов, которые могут поддерживаться военной культурой. Традиционные представления о мужественности в армии способствуют таким чертам, как рискованное поведение, физическая стойкость, агрессия, насилие, контроль эмоций и явное гетеросексуальное желание. Культурные ожидания относительно фемининности и мужественности значительно формируют истории пациентов при обращении за помощью, а сложная “гипермужественность”, связанная с войной и милитаризмом, может затруднять переход ветеранов к гражданской жизни. Кроме того, мужские идеалы связаны с повышенными уровнями самоубийств среди военнослужащих и могут влиять на восприятие и понимание травмы мужчинами-ветеранами.

Хотя количественные исследования, изучающие статистические связи между полом и использованием медицинских услуг или уровнями ПТСР, уже проведены, а также есть качественные исследования, представляющие опыт женщин-ветеранов в обращении за психиатрической помощью в системе VA, меньше внимания уделено качественным рассказам мужчин-ветеранов о барьерах в лечении ПТСР и поведении при поиске помощи. Хотя существуют качественные исследования, изучающие барьеры к лечению ПТСР среди ветеранов, эти исследования не сосредоточены на гендерных барьерах. В данной статье представлены взгляды мужчин и женщин-ветеранов на лечение ПТСР в системе VA и исследуются гендерные различия в их опыте обращения за психиатрической помощью, с особым акцентом на барьеры, с которыми сталкиваются мужчины-ветераны с ПТСР.

Методы

Участники и набор

Данные, представленные в этой статье, являются частью более крупного качественного исследования, в котором мы проводили интервью с 25 ветеранами, изучая начало получения услуг по лечению ПТСР в системе VA в первичной медицинской помощи. Участники были набраны из 9 клиник первичной медицинской помощи с интегрированными службами психического здоровья; все клиники входили в одну крупную систему здравоохранения VA на Северо-Западе США. Используя электронные медицинские записи, сотрудники исследования выявили 107 подходящих пациентов, у которых была первая встреча с психиатром, связанная с диагнозом ПТСР (так называемая “основная встреча”) в период с 1 апреля 2020 года по 15 января 2021 года. Поскольку мы стремились поговорить с пациентами, которые начинали новый курс лечения ПТСР, eligibility criteria требовали, чтобы у них не было визитов к психиатру в VA за два года до этого. Подходящим ветеранам было отправлено информационное письмо о исследовании и письмо с предложением участия, с возможностью отказаться от участия; 8 участников отказались. Сотрудники исследования звонили участникам до трех раз, чтобы пригласить их на интервью; набор участников продолжался до достижения тематической насыщенности. Это исследование было одобрено местным этическим комитетом.

Сбор данных

Три члена команды оценки исследования (клинический психолог, специалист по научным исследованиям в области здравоохранения и инженер систем здравоохранения) разработали полуструктурированный гид для интервью, который был направлен на оценку опыта ветеранов в обсуждении ПТСР и методов лечения психического здоровья с их врачами. В период с июля 2020 года по январь 2021 года два члена команды исследования, обученные качественным исследованиям, и один, обученный тестированию удобства, провели полуструктурированные интервью с 25 ветеранами, которые недавно проходили первую встречу по ПТСР с психиатром в первичной медицинской помощи VA. Перед каждым интервью интервьюер озвучивал информационное заявление, в котором подробно объяснялись все аспекты участия в исследовании, а затем получал информированное согласие на проведение интервью и запись. Интервью записывались и профессионально транскрибировались. Каждое интервью длилось примерно 60-90 минут. После успешного завершения опросов после интервью участникам выплачивалась компенсация в размере 50 долларов США чеком за их участие.

Анализ данных

Для управления кодами, организации данных и разработки концепций использовалась программа Atlas.ti (Версия 8, Берлин, Научная разработка программного обеспечения). Исходные коды, полученные из вопросов в гиде для интервью, были использованы для формирования первоначального кодировочного справочника и установления общих областей для анализа. Два члена исследовательской группы независимо проанализировали и закодировали два транскрипта построчно, затем встретились, чтобы обсудить кодировочный справочник и добавить индуктивные коды, которые позволили бы лучше классифицировать опыт ветеранов в лечении ПТСР в первичной медицинской помощи VA. Затем оба аналитика независимо закодировали оставшиеся транскрипты, чтобы достичь согласия.

Качественные данные были проанализированы с использованием тематического анализа — метода, который позволяет выявлять, анализировать, организовывать, описывать и представлять темы, обнаруженные в наборе данных. Тематический анализ полезен для изучения точек зрения участников исследования, генерации неожиданных идей и выявления схожестей и различий в большом наборе данных. Используя этот метод, команда анализа внимательно изучила отчеты по кодам, созданные в Atlas.ti, чтобы выявить тенденции в данных, которые затем были уточнены для определения основных тем. Темы, разработанные в этом процессе, были обсуждены исследовательской командой, чтобы убедиться, что они точно отражают глубину и нюансы данных. В дополнение к более широким темам, касающимся опыта доступа к медицинской помощи и взглядов на различные методы лечения ПТСР, команда также выявила несколько специфических для гендера тем, связанных с точками зрения и опытом мужчин и женщин-ветеранов в получении лечения ПТСР, особенно барьеров, с которыми сталкиваются мужчины-ветераны. Эти результаты будут представлены и обсуждены в следующих разделах.

Результаты

Из 25 ветеранов, привлеченных для участия в исследовании, 14 были мужчинами (56%) и 11 женщинами (44%). 13 участников идентифицировали себя как белые (52%), 4 — черные (16%), 2 — азиатские (8%), 2 — американские индейцы (8%), и 3 — более чем одной расы (12%). 2 участника идентифицировали себя как испаноязычные/латинские (8%). Возраст участников варьировался от 22 до 72 лет, в среднем около 45 лет. На основной встрече (прием по ПТСР, определяющий право на участие) 13 (52%) участников встретились со своим врачом по видеосвязи, 8 (32%) провели телефонный прием, а 4 (16%) увидели своего врача лично.

Нежелание мужчин-ветеранов обращаться за психиатрической помощью при ПТСР

Многие мужчины-ветераны сообщали о своем общем нежелании обращаться за психиатрической помощью при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Некоторые из них выражали неготовность искать лечение из-за недоверия к системе психического здоровья или убеждения, что ПТСР не является легитимным психическим расстройством. Один ветеран сказал: «Когда я впервые начал осознавать симптомы, военные сказали мне, что у меня нет ПТСР, а просто есть проблемы после войны. И это полностью оттолкнуло меня от всего, я не верил им и системе. Так что, да, я был полностью разочарован системой, пока не стало так плохо, что у меня не осталось выбора». Другой ветеран добавил: «Моему консультанту потребовалось много времени, чтобы я открылся и доверился ему. Я думаю, это важно знать». Третий ветеран объяснил: «Я из семьи, где все мальчики. Мы все служили за границей в разных родах войск. Если бы вы посадили меня и моих братьев в одну комнату в любое время до мая, все бы мы сказали: “Да нет, у меня нет ПТСР, это для тех, кто пытается получить какие-то льготы или что-то в этом роде. ПТСР — это административная вещь, у меня его нет, и, честно говоря, большинство людей его не имеет. Я был просто очень неосведомленным и наивным, и боялся всей этой темы».

Мужчины-ветераны также сообщали о нежелании обращаться за помощью, потому что не хотели обсуждать свои проблемы с психическим здоровьем с другими или воспринимали лечение как признак слабости. Один ветеран сказал: «Это одна из тех вещей, о которых не стоит гордиться, понимаете? Я старой закалки, о своих чувствах не говорят. Вы как бы пытаетесь подавить их и справиться с ними, но уже не можете справляться в одиночку. Так что тогда вам нужна помощь откуда-то, и вам нужно дойти до точки, где вы хотите получить помощь и попросить об этом. Нет, это признак слабости, я так считаю, это момент слабости». Другой ветеран отметил: «[Консультирование] было для меня чем-то чуждым. И дело не в том, что я не думал, что это поможет мне, что мне не нужна помощь, просто было страшно признать, что ты не целостен. Что ты не функционируешь так, как мог бы». Третий ветеран заявил: «Это личное. Как я уже сказал, я не обсуждаю это, и это моя самая большая проблема, возможно, одна из причин, почему у меня есть ПТСР, потому что я обычно стараюсь держать все в себе». Другой ветеран объяснил, почему он не хотел обращаться за лечением: «Я никогда не говорил об этом ни с кем раньше. Так что это немного другой путь для меня, потому что я защитник, я не тот, кто вернется и будет жаловаться на что-то, что случилось, я просто справляюсь с этим сам и стараюсь обеспечить безопасность окружающих меня людей».

Некоторые ветераны сообщали о попытках избежать психиатрических услуг, прежде чем наконец обратиться за лечением. Один ветеран рассказал о первом опыте получения помощи при ПТСР: «Для меня это было довольно плохо. Так что, чтобы избавиться от этого, было много тревоги. Я пытался избегать этого. Вы не хотите об этом говорить, вы просто хотите оставить это в прошлом». Он добавил: «Потому что некоторые из нас, ветеранов, с любыми травмами, с которыми мы сталкиваемся в жизни, пытаются оставить это в глубине своего сознания, мы пытаемся избегать этого, но не понимаем, что это причиняет нам больше боли от попыток избежать этого, чем от разговора и попыток справиться с этим». Другой ветеран описал свой опыт получения консультации по ПТСР: «Я пытаюсь, как это называется? Держать это в глубине своей головы и не думать об этом, но это выносит все на поверхность, и я снова это переживаю, становлюсь более напряженным, изолирую себя и тому подобное». Еще один сказал: «Я думаю, что среди ветеранов есть много людей с ПТСР, которые никогда не обращаются за помощью. Я просто случайно наткнулся на это. Нам нужно найти способ сделать это более известным».

Социальная поддержка способствует обращению мужчин-ветеранов за помощью

Некоторые ветераны отметили, что их семьи или друзья поддерживали их в решении обратиться за помощью при ПТСР. Один ветеран, который испытывал проблемы с контролем гнева, рассказал, что его жена в конце концов убедила его обратиться за лечением: «Она просто сказала: “Слушай, тебе нужна помощь”. И когда женщины говорят нам, мужчинам, что нужно получить помощь, если мы умные, мы слушаем». Другой ветеран поделился: «Я не чувствовал себя собой. Я был немного замкнутым, поэтому общался с семьей, и они сказали: “Если тебе нужно поговорить с кем-то о ПТСР, потому что никто из нас не понимает, через что ты проходишь, обратись в ВА”».

Один ветеран рассказал о влиянии своих детей и социальной поддержки на решение обратиться за помощью: «Я вышел на пенсию в 2006 году и с тех пор был один, пытаясь разобраться, как лучше заботиться о себе. Если бы не мои дети и желание подавать им хороший пример, а также моя группа поддержки, которая всегда на меня полагается и просит о помощи, я бы не справился. У меня есть люди, с которыми я могу проводить время, и это помогает мне лучше адаптироваться». Еще один ветеран сказал: «Не знаю, сколько ветеранов самостоятельно пошли на лечение. Один из моих лучших друзей взял меня за руку, заранее познакомил с консультантом и оставил меня с ней. В противном случае я бы никогда не решился зайти».

Потребность в дополнительных услугах в лечении ПТСР в ВА

Как мужчины, так и женщины-ветераны отметили необходимость в более инклюзивном лечении ПТСР, включая ресурсы, которые учитывают военную сексуальную травму (ВСТ) и не связаны только с боевыми действиями. Один ветеран сказал: «Это отпугивает многих, когда речь идет о боевых действиях. Возможно, еще год или два назад, если бы вы спросили меня, я бы сказал, что ПТСР — это для тех, кто стрелял в кого-то или сам подвергался обстрелу. Меня это расстраивает, когда я вижу только боевые действия. Большинство людей в армии не участвуют в боевых действиях и имеют множество других причин для возникновения ПТСР».

Одна женщина-ветеран поделилась: «Мой ПТСР связан с ВСТ, так что я не была на войне и не подвергалась обстрелу. Это было совершенно другое». Несколько других ветеранов также отметили потребность в лечении ПТСР, связанного с ВСТ. Еще одна женщина-ветеран сказала: «Вы увидите много специализированных групп для ветеранов с ПТСР, обычно связанных с боевыми действиями. Но мой случай произошел из-за ВСТ, и это как будто разделили на две части. ПТСР и ВСТ — это не должно быть раздельно, это должно быть единым целым, как ПТСР из-за ВСТ». Мужчина-ветеран, который искал лечение ПТСР, отметил: «Я думаю, нам нужно помочь солдатам, которые пережили сексуальную травму. С каждым годом все больше женщин-ветеранов говорят о своих опытах на боевых действиях, не говоря уже о их испытаниях во время службы, и это должно быть учтено».

Обсуждение

Это качественное исследование описывает уникальный опыт ветеранов с ПТСР, получающих психическое здоровье в Ветеранских делах (ВА), и акцентирует внимание на перспективах, которые могут быть специфичны для мужчин-ветеранов. В исследовании выделены три основных вывода: 1) Мужчины-ветераны проявляют нежелание обращаться за психиатрической помощью при ПТСР; 2) Социальная поддержка может способствовать обращению мужчин-ветеранов за помощью; 3) Как мужчины, так и женщины-ветераны отмечают необходимость в дополнительных инклюзивных услугах в лечении ПТСР в ВА, особенно в отношении небоевых форм ПТСР и ресурсов, касающихся военной сексуальной травмы (ВСТ).

В этой выборке мужчины-ветераны сообщили о нежелании или отказе обращаться за психиатрической помощью при ПТСР в ВА из-за стигмы, недоверия к военной или психиатрической помощи и желания избежать повторного переживания своей травмы. Мужчины-ветераны считали, что обращение за помощью — это «признак слабости» или что, обращаясь за лечением, ветеран должен «признать, что он не цел». Они также выразили желание избегать обсуждения своих психических проблем или эмоций с другими, предпочитая «сдерживать их» или «держать все при себе». Кроме того, мужчины-ветераны хотели подавить свои травмы, предпочитая «оставить это позади», «избегать этого» или «помещать это на задний план», чтобы не «переживать» травматические события снова. Один ветеран отметил, что у него «не было доверия» к системе психического здоровья в армии, потому что ему неверно сказали, что у него нет ПТСР.

Предыдущие исследования показывают, что внутреннее восприятие стигмы связано с увеличением психиатрических симптомов, формирует бессознательные установки против обращения за помощью и способствует избеганию обращения за лечением. Отрицание, стигма и страх навредить военной карьере способствуют избеганию обращения за помощью среди ветеранов, а более высокий уровень общественной стигмы в отношении обращения за лечением значительно ассоциируется с меньшей вероятностью использования услуг. Кроме того, ветераны сообщали о предпочтении справляться с проблемами психического здоровья самостоятельно и высказывали опасения по поводу конфиденциальности медицинской помощи и недоверия к системе здравоохранения ВА. Эти выводы соответствуют нашим данным о нежелании мужчин-ветеранов обращаться за помощью при лечении ПТСР.

Мужчины-ветераны могут испытывать дополнительное давление, чтобы избегать обращения за помощью, из-за традиционных норм маскулинности, поддерживаемых обществом и военными структурами. Это может мешать ветеранам обращаться за психической помощью из-за страха быть воспринятыми как трусливые или слабые. Одно из исследований показало, что 65% опрошенных ветеранов после боевых действий считали, что обращение за психической помощью означает слабость и трусость, а 60% полагали, что их будут иначе воспринимать начальники и сослуживцы, если они раскроют свои психические проблемы. Предыдущие исследования установили, что жесткая приверженность идеалам маскулинности и гендерным ролям связана с симптомами ПТСР. Обзор участия ветеранов в лечении ПТСР показал, что поддержка традиционных норм маскулинности создает культуру, в которой переживание травматического события считается унизительным, а принятие убеждений, соответствующих традиционной маскулинности — таких как эмоциональная стойкость и стигматизация своих эмоций — связано с тяжестью ПТСР и трудностями в функционировании. В другом исследовании мужчины-ветераны, которые проявляли более высокие уровни эмоциональной стойкости, чаще проходили тесты на ПТСР и депрессию. Однако исследования также показывают, что маскулинность может быть переосмыслена как ресурс для борьбы с ПТСР, если развивать положительные маскулинные идентичности, связанные с психическим здоровьем, контролем и обращением за помощью. Эти исследования иллюстрируют связь между традиционной маскулинностью и восприятием психического здоровья, что имеет важное значение для обсуждения гендерных барьеров, с которыми сталкиваются мужчины-ветераны.

Наши результаты также показывают, что участие социальной поддержки может способствовать обращению за помощью среди мужчин-ветеранов. Мужчины-ветераны делились случаями, когда их семья или друзья побуждали их обратиться за лечением, когда бы они иначе этого не сделали. Один ветеран решил обратиться за психической помощью, чтобы подать пример своим детям, в то время как другой отметил, что если бы его друг не пошел с ним на консультацию, он «никогда бы не зашел». Предыдущие исследования определили социальную поддержку как предиктор обращения за психической помощью и участия в лечении средиVeterans. Ветераны, которые сообщали о большем удовлетворении своими социальными сетями, реже оказывались в группе повышенного риска самоубийства по сравнению с ветеранами с низким уровнем удовлетворенности. Хотя сильная социальная поддержка может быть полезной, ветераны с ПТСР сообщают о повышенных трудностях в отношениях с романтическими партнерами, меньшей сплоченности в семьях, недостаточной социальной поддержке, плохом социальном функционировании и низком уровне удовлетворенности жизнью. Плохая воспринимаемая социальная поддержка среди ветеранов с ПТСР связана с повышенной агрессией, более тяжелыми симптомами ПТСР, а также с увеличением нарушений и суицидальных мыслей. Эти исследования подтверждают наши выводы и подчеркивают влияние социальной поддержки на поведение мужчин-ветеранов в поиске помощи.

Как мужчины, так и женщины-ветераны отмечают необходимость в дополнительных услугах по лечению ПТСР в рамках системы VA (Министерство по делам ветеранов США), включая ресурсы, которые учитывают ПТСР, не связанный с боевыми действиями, и случаи сексуального насилия в армии (MST). Хотя проявления ПТСР могут различаться у ветеранов, участвовавших в боевых действиях, и тех, кто не участвовал, предыдущие исследования показывают, что ветераны, не участвовавшие в боевых действиях, сталкиваются с аналогичной частотой травм и негативными эмоциями, как и боевые ветераны. Это указывает на необходимость в лечении ПТСР, которое учитывало бы психические проблемы ветеранов, не участвовавших в боевых действиях.

Кроме того, как мужчины, так и женщины-ветераны с ПТСР сообщают о более высоких показателях случаев сексуального насилия в армии по сравнению с общей популяцией, а ветераны, не участвовавшие в боевых действиях, сообщают о более высоких показателях MST, чем их боевые коллеги. Существуют значительные гендерные различия среди ветеранов с MST: женщины-ветераны чаще прекращают получать помощь в VA, в то время как мужчины-ветераны реже обращаются за помощью, связанной с MST, и дольше откладывают лечение по сравнению с женщинами. Ветераны, сообщающие о случаях MST, имеют более высокие уровни ПТСР, чем те, кто пережил другие формы травмы.

Хотя ПТСР и MST явно связаны, важно, чтобы их не использовали как взаимозаменяемые термины в медицинских учреждениях, чтобы правильно управлять последствиями для психического здоровья ветеранов. В ходе качественного исследования проблем, с которыми сталкиваются выжившие после MST, участники заявили о желании получить дополнительную поддержку от VA, улучшить непрерывность ухода и иметь доступ к различным вариантам лечения, таким как холистические или специализированные по гендерному признаку услуги. Чтобы устранить этот пробел в обслуживании, будущие интервенции по лечению ПТСР в VA должны учитывать MST и ПТСР, не связанный с боевыми действиями.

Ограничения и будущие направления

Результаты, представленные в этом исследовании, являются частью более крупного качественного проекта, посвященного изучению начала услуг по лечению ПТСР в системе VA (Министерство по делам ветеранов США). Поэтому вопросы, касающиеся гендерных барьеров в доступе к лечению, не входили в официальный опросник и не были стандартизированы для всей исследуемой группы. Темы, обсуждаемые здесь, были подняты участниками исследования и выявлены командой во время анализа. Хотя тема гендерных особенностей изначально не входила в исследовательские цели этого проекта, мы считаем, что представленные здесь истории являются важными и уникальными взглядами ветеранов, которые столкнулись с трудностями в получении психической помощи и предложениями по улучшению ситуации. Кроме того, в этом исследовании не рассматривались переживания ветеранов, чья гендерная идентичность выходит за рамки бинарной системы, такие как гендерно-неопределенные или небинарные личности. Мы надеемся, что будущие исследования будут сосредоточены на гендерных барьерах в доступе к лечению ПТСР, чтобы помочь в разработке интервенций VA и улучшить услуги для всех ветеранов с ПТСР.

Заключение

Это исследование представляет опыт и взгляды ветеранов, получающих помощь по поводу ПТСР в VA, с особым акцентом на гендерные барьеры, с которыми сталкиваются мужчины-ветераны. Результаты показывают, что мужчины-ветераны могут быть неохотно обращаться за помощью по ПТСР из-за стигмы, недоверия к военной или психиатрической помощи, а также желания избежать повторного переживания своей травмы. В то же время социальная поддержка может способствовать тому, чтобы они искали помощь. Кроме того, результаты свидетельствуют о том, что как мужчины, так и женщины-ветераны могут извлечь выгоду из расширения услуг VA, сосредоточенных на случаях сексуального насилия в армии (MST) и ПТСР, не связанном с боевыми действиями.