Контекст. Министерство обороны США внедрило программу массового скрининга психического здоровья для всех военнослужащих, возвращающихся из командировок в Афганистан, Ирак и другие регионы. Настоящее исследование представляет первый систематический анализ этой программы и оценку влияния боевых командировок на использование психиатрической помощи в постдеплойментный период.

Цели. Определить связь между участием в боевых действиях и обращаемостью за психиатрической помощью в течение первого года после возвращения; оценить эффективность программы скрининга, в частности корреляцию между результатами скрининга, фактическим использованием психиатрических услуг и увольнением с военной службы.

Дизайн, участники и методы. Проведено популяционное описательное исследование всех военнослужащих сухопутных войск и морской пехоты США, прошедших обязательную оценку здоровья после командировки в период с 1 мая 2003 года по 30 апреля 2004 года. Выборка включала ветеранов операций «Несокрушимая свобода» (Афганистан, n = 16 318), «Иракская свобода» (n = 222 620) и других регионов (n = 64 967). Использование медицинских услуг и профессиональные исходы отслеживались в течение года после возвращения либо до момента увольнения со службы.

Основные показатели. Положительный скрининг на посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), большое депрессивное расстройство или иные психические нарушения; направление на психиатрическое лечение; фактическое использование психиатрических услуг в постдеплойментный период; увольнение с военной службы.

Результаты. Частота сообщений о психических нарушениях составила 19,1% среди вернувшихся из Ирака, 11,3% – из Афганистана и 8,5% – из других регионов (p < 0,001). Наличие психических проблем, выявленных при скрининге, значимо коррелировало с боевым опытом, направлением на психиатрическую помощь, фактическим обращением за услугами и увольнением со службы. Тридцать пять процентов ветеранов операции в Ираке обратились за психиатрической помощью в течение года после возвращения; 12% получили диагностически подтвержденное психическое расстройство. Более 50% лиц, направленных на лечение, получили документированную помощь, однако менее 10% всех военнослужащих, обратившихся за психиатрическими услугами, были направлены через программу скрининга.

Заключение. Участие в боевых действиях в Ираке ассоциировано с высоким уровнем обращаемости за психиатрической помощью и повышенным риском увольнения с военной службы в постдеплойментный период. Программа скрининга предоставила ценный индикатор популяционного бремени психических нарушений, однако продемонстрировала ограниченную прогностическую ценность в отношении индивидуальной потребности в психиатрических услугах. Выявленный уровень обращаемости за помощью подчеркивает необходимость адекватного ресурсного обеспечения системы психиатрической помощи для ветеранов боевых действий.

Введение

В марте 2003 года Соединенные Штаты и их союзники начали операцию «Иракская свобода» – крупнейшую продолжительную наземную операцию со времен войны во Вьетнаме. Психическое здоровье военнослужащих, возвращающихся из Ирака и Афганистана, становится предметом возрастающего научного интереса, однако комплексный анализ данной проблемы до настоящего времени отсутствовал. Исследования предшествующих военных конфликтов продемонстрировали, что участие в боевых действиях повышает риск развития посттравматического стрессового расстройства, большого депрессивного расстройства, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также приводит к нарушениям социального и профессионального функционирования и увеличению обращаемости за медицинской помощью. Согласно недавним данным, 17% военнослужащих сухопутных войск и морской пехоты, вернувшихся из Ирака, имели положительный скрининг на ПТСР, генерализованное тревожное расстройство или депрессию, что почти вдвое превышает показатели додеплойментного периода.

Несмотря на документально подтвержденный повышенный риск психических нарушений, систематические исследования использования психиатрической помощи ветеранами Ирака и Афганистана в постдеплойментный период не проводились. Подобный анализ необходим для оценки истинного бремени психических расстройств, обусловленных текущим конфликтом, и планирования адекватных ресурсов для удовлетворения потребностей возвращающихся ветеранов. В предыдущих войнах популяционные исследования в сфере здравоохранения были затруднены отсутствием интегрированных электронных баз данных. Кроме того, большинство исследований отдаленных последствий проводились спустя многие годы после возвращения ветеранов.

Текущий конфликт предоставляет уникальную возможность для изучения влияния боевых командировок на использование психиатрической помощи в непосредственной временной близости благодаря наличию интегрированных электронных баз данных здравоохранения. Особый интерес представляет программа обязательного скрининга психического здоровья для всех возвращающихся военнослужащих, позволяющая исследовать взаимосвязь между скринингом и последующим обращением за помощью. Эффективность популяционного психиатрического скрининга остается предметом дискуссий. В недавних публикациях ставились вопросы о валидности используемых инструментов и потенциальном влиянии скрининга на нагрузку медицинских служб. На сегодняшний день систематическая оценка программы постдеплойментного скрининга в вооруженных силах США не проводилась.

Основными целями настоящего описательного исследования являются: (1) определение взаимосвязи между участием в боевых действиях в Ираке и Афганистане и использованием психиатрической помощи в течение первого года после возвращения; (2) анализ эффективности программы скрининга, в частности корреляции между результатами скрининга и фактическим обращением за психиатрическими услугами; (3) оценка профессиональных последствий психических нарушений, измеряемых через увольнение с военной службы.

Методы

Источник данных

В апреле 2003 года Министерство обороны США ввело обязательное прохождение всеми военнослужащими Оценки здоровья после командировки (Post-Deployment Health Assessment, PDHA) с использованием формы DD2796. Целью скрининга является оценка текущего состояния здоровья, включая психическое здоровье и психосоциальные проблемы, а также идентификация возможных воздействий, связанных с командировкой. Инструмент PDHA включает трехстраничный самоопросник, охватывающий место командировки, общее состояние здоровья, физические симптомы, психические проблемы и вопросы воздействия. Раздел психического здоровья содержит вопросы о симптомах ПТСР, депрессии, суицидальных мыслях, агрессии и заинтересованности в получении психиатрической помощи.

Формы заполняются электронно либо на бумажных носителях непосредственно перед убытием из зоны командировки или в течение 1–2 недель после возвращения. Все военнослужащие проходят собеседование с квалифицированным медицинским работником (врачом, медсестрой или фельдшером), который определяет необходимость направления на дальнейшее обследование. Форма PDHA содержит подсказки для документирования проблем и направлений, а также для обсуждения доступных ресурсов. Психиатрическая помощь доступна на месте для неотложных состояний (например, при суицидальных мыслях); большинство направлений планируются после возвращения военнослужащего на базу. Заполненные формы хранятся в медицинской документации, а копии направляются в Армейскую медицинскую службу для интеграции в базу данных Системы медицинского наблюдения Министерства обороны (Defense Medical Surveillance System, DMSS). DMSS представляет собой интегрированную базу данных общественного здравоохранения, включающую информацию о всех посещениях медицинских учреждений, демографические данные (возраст, пол) и служебные характеристики (дата призыва, дата увольнения, звание, компонент службы, специальность, история командировок).

Исследуемая популяция

Проведен популяционный анализ 303 905 военнослужащих сухопутных войск и морской пехоты, завершивших PDHA в период с 1 мая 2003 года по 30 апреля 2004 года после возвращения из операций «Несокрушимая свобода» (Афганистан), «Иракская свобода» (Ирак, Кувейт, Катар) и других регионов (например, Босния, Косово). Выбор ограничен сухопутными войсками и морской пехотой как основными участниками наземных боевых операций. Все военнослужащие отслеживались по базе DMSS в течение 12 месяцев после командировки либо до даты увольнения. Общий вклад составил 280 907 человеко-лет (в среднем 11 месяцев на человека). Из 303 905 участников 50 611 (16,7%) покинули службу в течение года наблюдения. Предварительный анализ не выявил значимых различий между данными, введенными вручную и электронными версиями PDHA, что позволило объединить все данные.

Анализ PDHA

PDHA включает два вопроса о депрессии, адаптированных из валидированного Опросника здоровья пациента (Patient Health Questionnaire, PHQ): (1) «чувствовали ли вы себя подавленным, угнетенным или безнадежным»; (2) «отмечали ли вы практически полное отсутствие интереса или удовольствия от занятий». Положительный ответ на любой из вопросов рассматривается как фактор риска депрессии.

Скрининг ПТСР осуществляется с помощью четырех вопросов, разработанных Национальным центром ПТСР для первичной медико-санитарной помощи (Primary Care PTSD Screen, PC-PTSD), охватывающих повторное переживание, эмоциональное оцепенение, избегание и гипервозбуждение. Положительный ответ на два и более вопроса считается признаком риска ПТСР.

Дополнительные вопросы касаются суицидальных мыслей, межличностных отношений и заинтересованности в получении помощи. Положительный ответ на любой из следующих вопросов также классифицировался как повышенный риск психических проблем: (1) выражение заинтересованности в получении помощи по поводу стресса, эмоциональных проблем, алкоголя или семейных вопросов; (2) сообщения о мыслях о смерти или самоповреждении; (3) сообщения о конфликтах с близкими; (4) ощущение возможности причинить вред другому лицу или утратить контроль.

Для оценки связи между психическими проблемами и боевым опытом использовались три вопроса, включенных в PDHA: (1) наблюдение раненых, убитых или погибших; (2) участие в прямом бою с применением оружия; (3) ощущение серьезной опасности для жизни.

Направления на психиатрическое обследование, зафиксированные медицинскими работниками, сопоставлялись с фактическим использованием психиатрических услуг в военных учреждениях по данным DMSS. Профессиональные исходы оценивались через увольнение со службы по любой причине в течение периода наблюдения.

Использование медицинских услуг

Данные об использовании медицинских услуг извлекались из DMSS для каждого участника с момента завершения PDHA до окончания 12-месячного периода наблюдения. DMSS включает информацию из всех стационарных медицинских учреждений США, а также других учреждений, расходы которых возмещаются военным ведомством. Для каждого посещения регистрируются дата, тип клиники, диагнозы по МКБ-9-КМ и персональные идентификаторы, позволяющие интегрировать данные с кадровыми файлами.

Анализировались диагностические категории психического здоровья на основе основного диагноза (коды МКБ-9-КМ 290–319) либо кодов V, указывающих на лечение психических расстройств (проблемы в отношениях, семейные проблемы, коды, связанные с жестоким обращением, консультации). Зависимость от табака (305.1) исключена. Годовые показатели использования рассчитывались как количество посещений на общее число человеко-лет. При определении индивидуального уровня использования учитывалось первое посещение с диагностическим кодом 290–319 (приоритет) либо с кодом V.

Этическое одобрение

Исследование проведено в соответствии с протоколом, одобренным научными и этическими комитетами Института армейских исследований Уолтера Рида. Протокол не требовал информированного согласия ввиду использования существующих данных, регулярно собираемых в целях общественного здравоохранения.

Статистический анализ

Использовалось программное обеспечение SAS версии 9.1. Ввиду большого объема выборки статистическая значимость достигалась при большинстве сравнений; для подтверждения эпидемиологически значимых ассоциаций применялись отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) и критерий χ². Логистическая регрессия использовалась для расчета скорректированных ОШ с учетом демографических переменных.

Результаты

Распространенность психических проблем по данным PDHA

За исследуемый период заполнено 493 888 форм PDHA 424 451 участником. Для лиц с несколькими формами анализировалась последняя. Из 424 451 участника 303 905 (71,6%) были военнослужащими сухопутных войск и морской пехоты, вернувшимися из Ирака (n = 222 620; 73,3%), Афганистана (n = 16 318; 5,4%) или других регионов (n = 64 967; 21,4%). Демографические различия в зависимости от места командировки отражены в таблице 1. Охват PDHA составил 82% от всех вернувшихся; 18% без записи PDHA (n = 66 589) были несколько чаще представлены морскими пехотинцами действительной службы, но в остальном сопоставимы (таблица 2).

Частота сообщений о психических проблемах и боевом опыте была наибольшей среди вернувшихся из Ирака (таблица 3). В целом 19,1% военнослужащих после Ирака соответствовали критериям риска психических нарушений, по сравнению с 11,3% после Афганистана и 8,5% после других командировок (скорректированное ОШ для Ирака против других: 2,72; 95% ДИ 2,63–2,80; p < 0,001; для Афганистана против других: 1,55; 1,46–1,64; p < 0,001). Показатель 8,5% соответствует данным додеплойментного скрининга. Положительный результат по ПТСР (≥2 из 4) составил 9,8% для Ирака, 4,7% для Афганистана и 2,1% для других регионов (скорректированное ОШ Ирака против других: 5,51; 5,20–5,83; p < 0,001; Афганистана против других: 2,52; 2,30–2,76; p < 0,001).

Частота направлений на психиатрическое лечение также различалась: Ирак – 4,3%, Афганистан – 2,0%, другие – 0,9% (скорректированное ОШ Ирака против других: 5,53; 5,06–6,04; p < 0,001; Афганистана против других: 2,51; 2,19–2,89; p < 0,001). Направления тесно коррелировали с положительным скринингом: среди 42 506 ветеранов Ирака с положительным результатом 7797 (18,3%) получили направление, по сравнению с 1814 (1,0%) из 180 114 без критериев риска (ОШ 22,1; 21,0–23,3; p < 0,001).

Направления и использование психиатрических услуг

Ветераны Ирака демонстрировали наиболее высокие показатели использования стационарных и амбулаторных психиатрических услуг (таблицы 4 и 5). Из 222 620 ветеранов Ирака 68 923 (31,0%) имели как минимум одно амбулаторное психиатрическое посещение в течение года (таблица 5). Годовой показатель обращаемости составил 346,2 на 1000 человек (35% от общего числа), включая 118,9 на 1000 (12% в год) с диагностированным психическим расстройством (84,1 на 1000 с диагнозом 290–319 и 34,8 на 1000 с кодом V) и 227,3 на 1000 с посещением психиатрической клиники без установленного диагноза. Среднее число эпизодов лечения на человека составило 3,4 в год.

Из 68 923 обратившихся за помощью только 5216 (7,6%) имели зафиксированное направление в PDHA. Распределение первого визита: 8224 (11,9%) – в день скрининга, 6133 (8,9%) – в течение первой недели, 17 406 (25,3%) – в течение 1–4 недель, 14 444 (21,0%) – во втором месяце, 22 716 (33,0%) – после двух месяцев.

Из 9611 ветеранов Ирака с направлением 5216 (54,3%) посетили психиатрическую клинику в период наблюдения, включая 2978 (57,1%) с установленным диагнозом. Еще 192 получили диагноз при обращении в первичное звено или иные клиники. Таким образом, 5408 (56,3%) направленных получили документированную психиатрическую помощь. Сходные показатели наблюдались для Афганистана (48,2%) и других регионов (51,4%).

Анализ всего личного состава сухопутных войск и морской пехоты (независимо от истории командировок) за 2000–2004 годы (среднегодовая численность 656 000) выявил линейный рост обращаемости за психиатрической помощью: с 145,3 на 1000 в 2000 году до 222,3 на 1000 в 2004 году (χ² для тренда p < 0,001). Аналогичный рост отмечен для общего числа посещений.

Увольнение с военной службы

Лица с положительным скринингом на психические проблемы значимо чаще увольнялись со службы в течение года после командировки независимо от места (таблица 6). Ветераны Ирака увольнялись чаще (17,3%), чем ветераны Афганистана (13,7%; ОШ 1,33; 1,27–1,39; p < 0,001) и других регионов (15,0%; ОШ 1,19; 1,16–1,22; p < 0,001). Данные DMSS не содержат точных причин увольнения, поэтому показатель отражает уход по любой причине, включая добровольное завершение службы.

Обсуждение

Настоящее исследование представляет первый популяционный анализ данных массового скрининга психического здоровья военнослужащих, возвращающихся из Ирака и Афганистана. Полученные результаты демонстрируют значимые различия в распространенности психических нарушений в зависимости от места командировки, коррелирующие с уровнем боевого воздействия. Показатели положительного скрининга составили 19,1% для Ирака, 11,3% для Афганистана и 8,5% для других регионов, что согласуется с данными о боевом опыте и подчеркивает вариабельность потребности в психиатрической помощи в зависимости от интенсивности боевых действий.

Наиболее значимым результатом является высокий уровень использования психиатрических услуг ветеранами Ирака в первый год после возвращения. Предшествующие исследования подобного масштаба были невозможны ввиду отсутствия интегрированных электронных баз данных. Выявлено, что около трети ветеранов Ирака обратились за психиатрической помощью в течение года, причем 12% получили диагностически подтвержденное психическое расстройство, а дополнительные 23% посещали психиатрические клиники без установленного диагноза. Причины высокой доли обращений без диагноза требуют дальнейшего изучения. Возможно использование менее стигматизирующих диагностических кодов у возвращающихся военнослужащих, а также участие специалистов в самом процессе скрининга (около 11% первых визитов пришлись на день скрининга). Тем не менее даже при исключении этих случаев уровень обращаемости среди ветеранов Ирака значимо превышал таковой среди вернувшихся из других регионов и базовые показатели. Линейный рост обращаемости за психиатрической помощью среди всего личного состава с 2000 года дополнительно подтверждает нагрузку, создаваемую войной на систему здравоохранения. Полученные данные подчеркивают необходимость адекватного кадрового обеспечения психиатрических служб для удовлетворения потребностей возвращающихся ветеранов.

Исследование также предоставляет важную информацию об эффективности программы скрининга. Ранее высказывались сомнения относительно полезности популяционного психиатрического скрининга. Инструменты, включенные в PDHA, адаптированы из первичной медицинской помощи и не были валидированы для массового скрининга последствий боевого воздействия. Результаты подтверждают конструктную валидность инструментов, о чем свидетельствуют сильные линейные связи между выявляемыми проблемами, местом командировки и боевым опытом.

Сравнение с данными выборочного исследования 1709 военнослужащих, опрошенных через 3–4 месяца после возвращения из Ирака, показывает сходные тенденции, хотя абсолютные показатели различаются (4,8–9,8% положительных результатов по ПТСР в нашем исследовании против 12–20% в выборочном). Различия могут объясняться используемыми шкалами, наличием идентификаторов в опросах и, особенно, временем проведения. Недавние данные свидетельствуют, что военнослужащие более чем вдвое чаще сообщают о психических проблемах через 3–4 месяца после возвращения по сравнению с immediatным постдеплойментным периодом, что послужило основанием для введения повторного скрининга через 90–180 дней.

Несмотря на удовлетворительную конструктную валидность, программа скрининга демонстрирует ограниченную прогностическую ценность на индивидуальном уровне. Только 7,6% обратившихся за психиатрической помощью были направлены через PDHA. Среди лиц с положительным скринингом менее 20% получили направление от медицинского работника, что, вероятно, отражает оценку симптомов как достаточно легких для консервативного ведения или отсроченной переоценки. Это указывает на низкую специфичность и положительную прогностическую ценность инструмента при применении непосредственно после возвращения, что ожидаемо для тестов, проводимых в период высокой распространенности транзиторных реакций.

Совокупность данных свидетельствует, что раздел психического здоровья PDHA предоставляет полезный индикатор популяционного бремени психических нарушений, но имеет ограниченную ценность для прогнозирования индивидуального использования услуг. Важно отметить, что, вопреки опасениям о перегрузке системы здравоохранения ложноположительными направлениями, большинство обращений за психиатрической помощью не были связаны со скринингом. Ожидается, что повторный скрининг через 90–180 дней, когда распространенность клинически значимых состояний выше, продемонстрирует более сильную связь с использованием услуг.

Обнадеживающим результатом является то, что 56% направленных ветеранов Ирака и сходная доля в других группах получили психиатрическую оценку, что несколько выше показателей в гражданских популяциях. Фактический уровень использования может быть еще выше с учетом помощи от капелланов, программ помощи сотрудникам, семейного консультирования и обращений в первичное звено.

Помимо нагрузки на систему здравоохранения, исследование выявило связь между психическими проблемами и увольнением со службы. Предшествующие исследования документировали, что психические расстройства являются ведущей медицинской причиной увольнения. Наши данные подтверждают профессиональные последствия психических нарушений, связанных с боевым воздействием, что имеет важные implications для прогнозирования потребности в психиатрической помощи в системе Департамента по делам ветеранов.

Две трети военнослужащих, обратившихся за психиатрической помощью, сделали это в течение первых двух месяцев после возвращения, что обнадеживает с точки зрения раннего вмешательства. Однако сохраняются значительные барьеры к получению помощи: более 60% ветеранов Ирака с положительным скринингом на ПТСР, тревогу или депрессию не обращались за лечением.

Ограничения исследования

Использование административных баз данных сопряжено с рядом ограничений. Психические проблемы, лечившиеся в первичном звене, могли не кодироваться как основные диагнозы. Военнослужащие могли получать помощь от гражданских специалистов вне системы военного здравоохранения. Таким образом, представленные данные, вероятно, недооценивают общий объем использования услуг. Анализ по конкретным диагнозам затруднен, поскольку значительная часть помощи в системе военного психического здоровья не кодируется традиционными диагностическими кодами, а вторичные диагнозы фиксируются не всегда.

Несмотря на указанные ограничения, исследование предоставляет новые данные, демонстрирующие сильную связь между боевой службой и различными исходами в сфере психического здоровья, особенно высоким уровнем использования психиатрической помощи в первый год после возвращения.

Заключение

Участие в боевых действиях в Ираке ассоциировано со значимо более высокими показателями психических нарушений и обращаемости за психиатрической помощью в постдеплойментный период по сравнению с Афганистаном и другими регионами. Программа массового скрининга обеспечивает ценный индикатор популяционного бремени, однако обладает ограниченной прогностической ценностью на индивидуальном уровне. Выявленный уровень использования психиатрических услуг подчеркивает необходимость адекватного ресурсного обеспечения системы психиатрической помощи как в военном ведомстве, так и в системе Департамента по делам ветеранов для удовлетворения потребностей возвращающихся ветеранов. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение долгосрочной динамики обращаемости за психиатрической помощью и факторов, способствующих или препятствующих своевременному обращению за лечением.