Аннотация
Контекст
Вооруженные силы США проводили массовый скрининг на наличие проблем с психическим здоровьем среди всех военнослужащих, возвращающихся из командировок в Афганистане, Ираке и других местах. На сегодняшний день не было проведено системного анализа этой программы, и исследования не оценивали влияние этих командировок на использование психиатрической помощи после возвращения.
Цели
Определить связь между боевыми командировками и использованием психиатрических услуг в течение первого года после возвращения, а также оценить уроки, извлеченные из программы скрининга психического здоровья после командировки, особенно корреляцию между результатами скрининга, фактическим использованием психиатрических услуг и уходом из армии.
Дизайн, место и участники
Популяционно-ориентированное описательное исследование всех солдат армии и морской пехоты, которые прошли регулярную оценку здоровья после командировки с 1 мая 2003 года по 30 апреля 2004 года после возвращения из операции «Несокрушимая свобода» в Афганистане (n = 16 318), операции «Иракская свобода» (n = 222 620) и других мест (n = 64 967). Использование медицинских услуг и профессиональные результаты были измерены в течение одного года после возвращения или до ухода из службы, если это произошло раньше.
Основные показатели результатов
Положительный результат скрининга на посттравматическое стрессовое расстройство, большое депрессивное расстройство или другие проблемы с психическим здоровьем; направление по психиатрическим показаниям; использование психиатрических услуг после возвращения из командировки; и уход из армии.
Результаты
Частота сообщений о проблемах с психическим здоровьем составила 19,1% среди военнослужащих, возвращающихся из Ирака, по сравнению с 11,3% после возвращения из Афганистана и 8,5% после возвращения из других мест (P<.001). Проблемы с психическим здоровьем, о которых сообщалось в ходе посткомандировочной оценки, были значительно связаны с боевыми переживаниями, направлением на психиатрическую помощь и использованием этих услуг, а также уходом из армии. Тридцать пять процентов ветеранов войны в Ираке обратились за психиатрической помощью в течение года после возвращения домой; 12% в год были диагностированы с проблемами психического здоровья. Более 50% тех, кто был направлен по психиатрическим показаниям, получили документированную последующую помощь, хотя менее 10% всех военнослужащих, получивших психиатрическое лечение, были направлены через программу скрининга.
Заключение
Боевые действия в Ираке были связаны с высоким уровнем использования психиатрических услуг и уходом из армии после возвращения из командировки. Программа скрининга психического здоровья после командировки предоставила дополнительный индикатор влияния командировок на психическое здоровье на уровне популяции, однако имела ограниченную полезность в прогнозировании уровня необходимых психиатрических услуг после возвращения. Высокий уровень обращения за психиатрической помощью среди ветеранов операции «Иракская свобода» после возвращения подчеркивает проблемы в обеспечении адекватных ресурсов для удовлетворения психических потребностей возвращающихся ветеранов.
В марте 2003 года Соединенные Штаты и их союзники начали операцию «Иракская свобода» (OIF), крупнейшую продолжительную наземную операцию со времен войны во Вьетнаме. Психическое здоровье военнослужащих США, возвращающихся из текущих командировок в Ираке и Афганистане, становится все более важной темой для изучения, однако до сих пор не было проведено полного анализа этого вопроса. Предыдущие исследования, проведенные после других военных конфликтов, показали, что командировки и участие в боевых действиях увеличивают риск посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), большого депрессивного расстройства, злоупотребления психоактивными веществами, функциональных нарушений в социальных и трудовых сферах, а также увеличивают использование медицинских услуг. Недавнее исследование показало, что 17% солдат и морских пехотинцев, вернувшихся из Ирака, получили положительный результат на ПТСР, обобщенное беспокойство или депрессию, что почти вдвое превышает уровень, наблюдаемый среди солдат, опрошенных до командировки.
Несмотря на высокий риск психических заболеваний среди ветеранов, возвращающихся из Ирака и Афганистана, не проводилось систематических исследований использования психиатрической помощи среди этих ветеранов после возвращения. Такие исследования являются важной частью оценки психического бремени текущей войны и обеспечения наличия достаточных ресурсов для удовлетворения потребностей в психиатрической помощи ветеранов, возвращающихся из Ирака и Афганистана. Исследования услуг в области здравоохранения на уровне популяции в предыдущих войнах, как правило, были невозможны из-за отсутствия интегрированных электронных баз данных. Кроме того, практически все исследования воздействия психического здоровья предыдущих войн проводились много лет спустя после возвращения ветеранов с боевых действий.
Текущая война в Ираке и Афганистане предоставляет уникальную возможность изучить влияние командировок на использование психиатрической помощи сразу после возвращения благодаря доступности интегрированных электронных баз данных здравоохранения, основанных на популяции. Кроме того, доступны данные из программы скрининга психического здоровья, обязательной для всех военнослужащих США, возвращающихся из командировки, что дает уникальную возможность изучить взаимосвязь между скринингом и последующим использованием психиатрических услуг. Скрининг психического здоровья на уровне популяции вызывает споры. Недавний комментарий поднял ряд вопросов о полезности массового скрининга для выявления проблем психического здоровья, связанных с командировками, включая валидность инструментов для этой цели и потенциальное влияние, которое скрининг может оказать на медицинские ресурсы. На сегодняшний день не проводилась оценка уроков, извлеченных из текущей программы скрининга после командировки в армии США.
Основные цели данного описательного исследования заключаются в определении взаимосвязи между командировкой в Ирак и Афганистан и использованием психиатрической помощи в течение первого года после возвращения, а также в оценке уроков, извлеченных из программы скрининга психического здоровья после командировки, особенно корреляции между результатами скрининга и фактическим использованием психиатрических услуг. Кроме того, это исследование предоставляет предварительные данные о потенциальном профессиональном бремени, связанном с проблемами психического здоровья после командировки, измеряемом через уход из службы.
Методы
Источник данных
В апреле 2003 года, через месяц после начала наземной войны в Ираке, Министерство обороны США обязало всех военнослужащих пройти краткую Оценку здоровья после командировки (PDHA) сразу после возвращения из любой командировки с использованием обновленной формы Министерства обороны США 2796. Целью данного скрининга является оценка текущего состояния здоровья каждого военнослужащего, включая психическое здоровье и психосоциальные проблемы, возможные воздействия, связанные с командировкой, а также обсуждение вопросов здоровья, связанных с командировкой. Инструмент PDHA состоит из 3 страниц самоадминистрируемых вопросов, касающихся места командировки, общего состояния здоровья, физических симптомов, психических проблем и вопросов воздействия. Около половины страницы отведено под вопросы, касающиеся психического здоровья, включая симптомы посттравматического стрессового расстройства, депрессию, суицидальные мысли, агрессию и интерес к получению психиатрической помощи. Формы заполняются либо электронно с использованием портативных устройств, либо на бумажных опросниках сразу перед выездом из страны или в течение 1-2 недель после возвращения домой. Все военнослужащие, завершившие процесс заполнения PDHA, проходят собеседование с квалифицированным медицинским работником (врачом, медсестрой или помощником врача), который определяет, требуется ли направление на дальнейшую оценку. Форма PDHA содержит подсказки, помогающие специалисту задокументировать проблемы и потребности в направлении, а также обсудить ресурсы для решения вопросов, возникающих после командировки. Психиатрические услуги доступны на месте для обработки срочных направлений (например, при наличии суицидальных мыслей); большинство направлений не являются неотложными и планируются после возвращения военнослужащего на его/ее базу. Завершенная оригинальная форма PDHA хранится в постоянной медицинской карте, а копия отправляется в Армейскую медицинскую службу для интеграции в базу данных Системы медицинского наблюдения (DMSS). DMSS, являющаяся источником данных для данного исследования, представляет собой интегрированную базу данных общественного здравоохранения, которая включает данные о всех посещениях медицинских учреждений военнослужащими, а также демографические данные (например, возраст, пол) и данные, связанные со службой (т.е. дата поступления на службу, дата увольнения, звание, компонент службы, специальность и история командировок).
Популяция исследования
Мы провели анализы на основе популяции 303 905 солдат армии и морских пехотинцев, которые завершили PDHA в период с 1 мая 2003 года по 30 апреля 2004 года после возвращения из командировок в операцию «Устойчивая свобода» (OEF, Афганистан), операцию «Иракская свобода» (OIF, Ирак, Кувейт, Катар) и другие места (например, Босния, Косово). Хотя военнослужащие ВВС и ВМС также участвуют в боевых действиях, большинство наземных боевых подразделений составляют армейские и морские пехотные части. Для повышения сопоставимости с существующими опубликованными данными о психических последствиях боевых действий, исследование сосредоточилось на военнослужащих армии и морской пехоты. Это описательное исследование, в котором показатели выражены в расчете на общее количество человеко-лет наблюдения после командировки. Все военнослужащие, завершившие процесс скрининга PDHA, были отслежены с использованием DMSS в течение 12 месяцев после командировки или до даты их увольнения из армии, если это произошло раньше. 303 905 военнослужащих, включенных в исследование, внесли вклад в общее количество 280 907 человеко-лет (в среднем 11 месяцев на человека). Из 303 905 военнослужащих, включенных в исследование, 50 611 (16,7%) покинули военную службу в течение одного года наблюдения. Первоначальные анализы показали, что демографические данные военнослужащих и результаты исследования были схожи при сравнении данных, введенных вручную, и электронных версий PDHA (данные не показаны). Таким образом, все данные были объединены.
Анализ PDHA
Оценка здоровья после командировки (PDHA) включает два ключевых вопроса о депрессии, модифицированных из валидированного инструмента, широко используемого в первичной медицинской помощи, — двухвопросного опросника по психическому здоровью (Patient Health Questionnaire). Эти вопросы касаются депрессивного настроения (“чувствовали ли вы себя подавленным, угнетенным или безнадежным”) и анедонии (“практически не было интереса или удовольствия от занятий”). Положительный ответ на любой из этих вопросов считается фактором риска для развития депрессии.
PDHA также включает четырехвопросный скрининг на посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), разработанный Национальным центром ПТСР для первичной медицинской помощи (PC-PTSD). Этот скрининг охватывает ключевые аспекты ПТСР, включая повторное переживание травмы, онемение, избегание и гипервозбуждение. Подтверждение любого из двух вопросов из четырех считается признаком риска ПТСР. В дополнение к вышеперечисленным шкалам, PDHA включает четыре вопроса, касающиеся суицидальных мыслей, межличностных отношений и интереса в получении помощи. Индивиды, ответившие утвердительно на любой из следующих вопросов, также считаются подверженными повышенному риску психических проблем: (1) выражение “интереса в получении помощи по проблемам стресса, эмоциям, алкоголю или семейным вопросам” или обращение за консультацией по психическому здоровью, (2) сообщения о “мыслей о том, что было бы лучше умереть или причинить себе вред”, (3) сообщения о “конфликтах с близкими друзьями или семьей” и (4) ощущение, что они могут “причинить вред или потерять контроль над собой в отношении другого человека”. PDHA не включает скрининг на тревожные расстройства, кроме ПТСР, поскольку существует значительное пересечение между ПТСР и депрессией. Кроме того, в PDHA отсутствует скрининг на злоупотребление психоактивными веществами, так как доступ к алкоголю и другим веществам в зоне боевых действий очень ограничен.
Мы оценили взаимосвязь между наличием психических проблем и боевым опытом, который был включен в опрос PDHA. Предыдущие травмы не оценивались в этой форме. Опрос включал три вопроса: (1) “Видели ли вы кого-либо раненым, убитым или мертвым во время этой командировки?” (2) “Участвовали ли вы в прямом бою, где применяли свое оружие?” и (3) “Чувствовали ли вы во время этой командировки, что находитесь в серьезной опасности быть убитым?”
Из PDHA мы также выявили лиц, которые были направлены квалифицированным медицинским работником для дальнейшего обследования по психическим проблемам, определяемым как направление по вопросам психического здоровья, боевого стресса или семейных проблем. Эти направления были сопоставлены с фактическим использованием медицинских услуг в военных психиатрических клиниках с использованием базы данных DMSS. Чтобы измерить профессиональное бремя, психические проблемы также были сопоставлены с уходом из службы, определяемым как выход из военной службы по любой причине (как добровольной, так и принудительной) в течение периода наблюдения, что было подтверждено в предыдущих исследованиях.
Использование медицинских услуг
Данные о использовании медицинских услуг из базы DMSS были извлечены для каждого человека с момента завершения его/ее оценки здоровья после командировки (PDHA) и до 12-месячного периода наблюдения. Данные о медицинских услугах в DMSS были получены из всех постоянных медицинских учреждений США, а также из других медицинских учреждений, расходы на которые возмещаются военными. Для всех госпитализаций и амбулаторных посещений создается электронная запись, которая включает дату посещения, тип клиники, диагнозы, закодированные с использованием Международной классификации болезней, девятого пересмотра, клинической модификации (ICD-9-CM), и персональные идентификаторы, позволяющие интегрировать данные с файлами по личному составу. Точность электронных данных о госпитализации в армии была признана сопоставимой с таковой в других крупных информационных системах здравоохранения в гражданском секторе.
Мы проанализировали категории диагностик психического здоровья на основе основного диагноза, закодированного с использованием ICD-9, и типа услуги, при этом психиатрические услуги определялись как психиатрия, психология, социальная работа, алкогольная или наркотическая зависимость и многопрофильные клиники по психическому здоровью. Посещение медицинского учреждения по поводу психического расстройства определялось как любое посещение, во время которого использовался диагноз психического расстройства (категория ICD-9-CM 290-319) или был присвоен код V из ICD-9-CM, указывающий на лечение психического расстройства (включая проблемы в отношениях с партнером, семейные проблемы, коды, связанные с жестоким обращением, проблемы жизненных обстоятельств и консультации по вопросам психического, поведенческого или злоупотребления веществами). Анализировались только основные диагнозы, так как клиницисты менее последовательно фиксируют более одного диагноза в электронной записи. Зависимость от табака (ICD-9-CM, 305.1) была исключена, так как усилия по прекращению курения в первичной медицинской помощи не рассматриваются как психические проблемы. Годовые ставки использования услуг рассчитывались путем подсчета всех посещений на общее количество человеко-лет. Для определения уровня использования услуг отдельными лицами учитывалось только одно посещение по поводу психической проблемы, при этом приоритет отдавался первому посещению с кодом диагноза ICD-9-CM 290-319 по сравнению с посещениями с кодом V.
Институциональный обзор
Это исследование проводилось в соответствии с протоколом использования людьми, одобренным научными и этическими комитетами Института исследований армии Уолтера Рида. Протокол не требовал информированного согласия участников, так как он основывался исключительно на использовании существующих медицинских данных, которые регулярно собираются в целях общественного здравоохранения.
Статистические анализы
Для всех статистических анализов использовалась программа SAS версии 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Из-за чрезвычайно большого объема исследования, которое охватывало всю популяцию, практически все сравнения будут статистически значимыми; поэтому сравнения с использованием отношения шансов (OR) с 95% доверительными интервалами (CI) и тестирования χ2 использовались только для подтверждения важных эпидемиологически обоснованных ассоциаций, таких как связь между местом развертывания и психическими исходами. Логистическая регрессия использовалась для расчета OR для исходов, скорректированных по демографическим переменным, указанным в таблице 1, которые в статье отмечены как “скорректированное OR”.
Результаты
Распространенность проблем с психическим здоровьем, указанных в PDHA
В период исследования было заполнено 493 888 форм PDHA 424 451 участниками. Для военнослужащих, которые заполнили более одной формы PDHA после развертывания (например, как перед отправлением с места развертывания, так и сразу после возвращения домой), в анализ была включена только последняя форма. Из 424 451 участника 303 905 (71,6%) были военнослужащими армии и морской пехоты, вернувшимися из операций в Ираке (OIF) (n = 222 620, 73,3%), Афганистане (OEF) (n = 16 318, 5,4%) или других местах развертывания (n = 64 967, 21,4%) (например, Косово и Босния). Были замечены некоторые различия в демографических данных в зависимости от места развертывания: больше морских пехотинцев и активных подразделений (не резервистов) направлялись в OIF по сравнению с другими местами развертывания (Таблица 1). База данных DMSS получила PDHA от 82% военнослужащих армии и морской пехоты, которые имели запись о возвращении с развертывания в течение исследуемого периода, основываясь на сопоставлении всех PDHA с дополнительным административным списком данных о развертывании. В первые месяцы реализации программы форма PDHA заполнялась менее последовательно. 18% военнослужащих, у которых не было записи PDHA (n = 66 589), были очень похожи на тех, у кого она была, по месту развертывания и демографическим данным, за исключением того, что военнослужащие без записи PDHA были несколько более склонны быть действующими морскими пехотинцами (Таблица 2).
Уровни распространенности проблем с психическим здоровьем и боевого опыта последовательно были выше после развертывания в OIF, чем в OEF или других местах (Таблица 3). В целом, 19,1% солдат и морских пехотинцев, вернувшихся из OIF, соответствовали критериям риска для наличия проблемы с психическим здоровьем, по сравнению с 11,3% для OEF и 8,5% для других мест (скорректированное OR для OIF по сравнению с другими местами развертывания: 2,72; 95% CI, 2,63-2,80; P<.001 и OEF против других: скорректированное OR, 1,55; 95% CI, 1,46-1,64; P<.001). 8,5% соответствует данным из другого исследования солдат, опрошенных до их первого развертывания в Ирак и Афганистан. Уровни, показывающие 2 или более балла по 4-балльной шкале ПТСР, составили 9,8% для OIF, 4,7% для OEF и 2,1% для других мест (скорректированное OR OIF против других, 5,51; 95% CI, 5,20-5,83; P<.001 и OEF против других, 2,52; 95% CI, 2,30-2,76; P<.001).
Процент солдат и морских пехотинцев, направленных на лечение по поводу проблем с психическим здоровьем, также значительно различался в зависимости от места развертывания (OIF 4,3%, OEF 2,0%, другие 0,9%; скорректированное OR OIF против других, 5,53; 95% CI, 5,06-6,04; P<.001 и OEF против других, 2,51; 95% CI, 2,19-2,89; P<.001). Направление на лечение по вопросам психического здоровья было тесно связано с положительным результатом скрининга на наличие проблемы с психическим здоровьем в PDHA. Среди 42 506 ветеранов OIF, у которых скрининг показал положительный результат, 7797 (18,3%) были направлены на лечение, по сравнению с 1814 (1,0%) из 180 114 ветеранов, не соответствовавших критериям скрининга (OR, 22,1; 95% CI, 21,0-23,3; P <.001).
Направление на лечение в области психического здоровья и уровни использования психиатрических услугВетераны операции «Иракская свобода» (OIF) использовали стационарные и амбулаторные психиатрические услуги в более высоких объемах после развертывания по сравнению с ветеранами операции «Свобода в Афганистане» (OEF) и военнослужащими, развернутыми в других местах (Таблица 4 и Таблица 5). Среди 222 620 ветеранов OIF 68 923 (31,0%) были зарегистрированы как имеющие как минимум одно амбулаторное посещение по вопросам психического здоровья в течение первого года после развертывания (Таблица 5). Годовая ставка использования психиатрических услуг среди ветеранов OIF составила 346,2 человека на 1000 человек в год (35% от общего числа). Это включало 118,9 человека на 1000 (12% в год), которые обратились за услугами по поводу психического расстройства (включая 84,1 на 1000 в год с диагнозом психического расстройства ICD-9 290-319 и 34,8 на 1000 в год с кодом V для психической проблемы) и 227,3 на 1000 в год, которые посещали психиатрическую клинику, но не получили диагноз психического расстройства (Таблица 5). В среднем, ветераны OIF, обращавшиеся за психиатрической помощью, имели 3,4 эпизода лечения на человека в год (1166,3 общего числа посещений среди 346,2 человек на 1000 в год; Таблица 5). Среди 68 923 ветеранов OIF, которые обратились за психиатрической помощью в течение года после развертывания, только 5216 (7,6%) имели запись о направлении на лечение в своей форме PDHA. Из 68 923, 8224 (11,9%) сделали свое первое посещение в тот же день, что и PDHA, 6133 (8,9%) — в течение первой недели, 17 406 (25,3%) — в течение 1-4 недель, 14 444 (21,0%) — во втором месяце, и 22 716 (33,0%) — более чем через 2 месяца после скрининга.
Из 9611 солдат и морских пехотинцев OIF, у которых было указано направление на лечение по психическим причинам в PDHA, 5216 (54,3%) были осмотрены в психиатрической клинике в течение периода наблюдения, включая 2978 (57,1% из тех, кто был осмотрен), у которых был установлен диагноз психического расстройства. Дополнительно 192 человека были осмотрены в первичной медицинской помощи или другой клинике и получили диагноз психического расстройства. Таким образом, 5408 (56,3%) из 9611 военнослужащих OIF, направленных через процесс скрининга PDHA, были зарегистрированы как получившие психиатрическую помощь. Похожий уровень использования услуг среди направленных наблюдался у ветеранов OEF (48,2%) и тех, кто вернулся из других мест развертывания (51,4%).
Дополнительные анализы были проведены по уровням использования психиатрических услуг среди всех военнослужащих активного состава армии и морской пехоты (независимо от истории развертывания) за календарные годы с 2000 по 2004 (в среднем n = 656 000 в год). Число людей, обращающихся за психиатрической помощью, на 1000 человек в год увеличивалось с течением времени: 145,3 в 2000 году, 175,3 в 2001 году, 199,8 в 2002 году, 218,8 в 2003 году и 222,3 в 2004 году (χ2 для тренда P<.001). Общее число посещений по психиатрическим вопросам на 1000 человек в год также увеличивалось: 687,1 в 2000 году, 783,3 в 2001 году, 858,4 в 2002 году, 853,3 в 2003 году и 887,5 в 2004 году (χ2 для тренда P<.001).
Убыль из Военной Службы
Лица, у которых был выявлен риск наличия проблем с психическим здоровьем, значительно чаще покидали военную службу по любым причинам в течение года после развертывания, чем те, кто не имел таких проблем, вне зависимости от места развертывания (Таблица 6). Ветераны операции «Свободная Иракская Армия» (OIF) значительно чаще покидали военную службу (17,3%) по сравнению с ветеранами операции «Свобода в Афганистане» (OEF) (13,7%; OR, 1,33; 95% CI, 1,27-1,39; P<.001) или ветеранами других развертываний (15,0%; OR, 1,19; 95% CI, 1,16-1,22; P<.001). Система данных DMSS не содержит точной информации о причинах ухода из службы, поэтому эти различия отражают уровень убылей по любой причине, включая добровольное увольнение по окончании обязательного срока службы.
Комментарий
Это первое исследование данных, собранных в рамках массового скрининга на проблемы психического здоровья среди военнослужащих, возвращающихся из боевых операций в Ираке и Афганистане, проведенного Министерством обороны США. Среди солдат и морских пехотинцев, вернувшихся из Ирака, 19,1% показали положительный результат на наличие проблем с психическим здоровьем, в то время как в Афганистане этот показатель составил 11,3%, а при других развертываниях — 8,5%. Эти данные соответствуют сообщенным боевым опытам и подчеркивают, что потребность в психиатрических услугах, вероятно, варьируется в зависимости от уровня боевого воздействия.
Наиболее значимой находкой данного исследования стал высокий уровень использования психиатрических услуг среди ветеранов OIF в их первый год после возвращения из развертывания по сравнению с ветеранами, вернувшимися из других мест. Исследования на основе популяционных данных о здравоохранении были затруднены в предыдущих войнах из-за отсутствия интегрированных электронных медицинских записей. Это исследование показывает, что примерно одна треть ветеранов OIF обратилась за психиатрической помощью в первый год после развертывания, 12% в год получили диагноз психического расстройства, а дополнительно 23% в год были осмотрены в психиатрических клиниках, но не получили диагноз. Неясно, почему так много обращений за психиатрической помощью произошло без установления диагноза психического расстройства. Возможно, используются менее описательные диагностические коды среди военнослужащих, возвращающихся из развертывания, чтобы уменьшить стигму, связанную с получением диагноза. Кроме того, специалисты по психическому здоровью, присутствующие во время PDHA, могли учитывать рабочую нагрузку, связанную с помощью в самом процессе скрининга, поскольку примерно 11% первоначальных посещений произошло в тот же день, что и скрининг. Тем не менее, даже если исключить эти случаи, уровень использования психиатрических услуг был значительно выше среди ветеранов OIF, чем среди ветеранов OEF и других развертываний, или по сравнению с базовыми показателями. Уровни использования психиатрической помощи среди всего населения армии и морской пехоты показали линейный рост с 2000 года, что является дополнительным свидетельством того, что война создает нагрузку на систему здравоохранения в целом. Эти результаты подчеркивают проблемы, связанные с обеспечением достаточного уровня кадров в службах психического здоровья для удовлетворения потребностей возвращающихся ветеранов.
Эта статья также предоставляет важные данные о усилиях военнослужащих США по скринингу психического здоровья при развертывании. Недавний комментарий ставил под сомнение полезность массового скрининга на уровне популяции для выявления проблем психического здоровья, связанных с развертыванием. Методы скрининга психических расстройств, включенные в PDHA, сочетают шкалы, адаптированные из первичной медицинской помощи, но еще не были валидированы как полезный инструмент на уровне массового населения для оценки психических проблем, возникающих в результате воздействия войны. Результаты этой статьи подтверждают конструктивную валидность элементов, включенных в этот скрининг, особенно сильные линейные связи между психическими проблемами и местом развертывания, а также боевым опытом.
В недавно опубликованном исследовании, в котором участвовали 1709 боевых солдат и морских пехотинцев, опрошенных через 3-4 месяца после возвращения из развертывания OIF, исследователи сообщили, что от 12% до 20% соответствовали критериям скрининга на посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), в зависимости от используемого порога на стандартизированном инструменте. Для сравнения, в массовом скрининге на уровне популяции этот показатель составил от 4,8% до 9,8%, если использовать 2 или 3 элемента из 4-элементного скрининга на ПТСР в качестве порога. Несмотря на различия в показателях, оба исследования продемонстрировали схожие тенденции в отношении симптомов ПТСР, связанных с местом развертывания и боевым опытом. Существует несколько вероятных причин различий в показателях между этими исследованиями, включая разные используемые шкалы, наличие идентификаторов в опросах и, особенно, различия во времени проведения опросов. Недавний отчет показал, что военнослужащие более чем в 2 раза чаще сообщают о проблемах с психическим здоровьем через 3-4 месяца после возвращения из развертывания, по сравнению с теми, кто сообщает об этом сразу по возвращении. Это привело к решению расширить текущую программу скрининга в армии США, включив повторные измерения через 90-180 дней после развертывания.
Хотя результаты этой статьи свидетельствуют о том, что индивидуальные вопросы о психическом здоровье в инструменте PDHA имеют хорошую конструктивную валидность, несколько выводов подчеркивают проблемы массового скрининга, при котором инструменты могут иметь ограниченную предсказательную ценность для отдельных лиц. Программа скрининга показала низкую чувствительность, поскольку только 7,6% военнослужащих, обращавшихся в психиатрические клиники в первый год после возвращения, были направлены через процесс PDHA. Кроме того, среди военнослужащих OIF, которые сообщили о проблемах с психическим здоровьем в PDHA, менее 20% были направлены профессионалом, проводившим интервью. Предположительно, в большинстве случаев симптомы считались достаточно легкими, чтобы их можно было консервативно лечить либо через обычное первичное медицинское обслуживание, либо через переоценку в более поздние сроки. Это указывает на то, что инструмент скрининга, применяемый сразу после возвращения из развертывания, имеет низкую специфичность и положительную прогностическую ценность. Положительная прогностическая ценность сильно зависит от распространенности расстройств, и ожидается, что предсказательная ценность будет ниже для тестов скрининга, применяемых сразу после возвращения из развертывания, по сравнению с тестами, проведенными через 3-4 месяца.
В совокупности эти данные предполагают, что раздел скрининга на психическое здоровье в PDHA предоставляет индикатор проблем с психическим здоровьем, связанным с развертыванием, на уровне популяции, но может иметь ограниченную полезность в предсказании того, какие отдельные лица будут использовать услуги, по крайней мере, в том виде, в котором скрининг применяется сейчас, сразу после возвращения из развертывания. Одним из рисков любой программы массового скрининга является перегрузка медицинской системы из-за увеличения направлений на лечение, но в данном случае большинство случаев обращения за психиатрической помощью после возвращения из развертывания, похоже, не были связаны со скринингом. Уровень использования психиатрической помощи после развертывания был значительно выше ожидаемого по данным программы скрининга. Важно будет выяснить, приведет ли повторный скрининг, который будет реализован через 90-180 дней после развертывания, когда вероятность возникновения проблем с психическим здоровьем, вероятно, будет выше, к более сильной связи с использованием психиатрической помощи.
Обнадеживающим результатом является то, что 56% ветеранов OIF и аналогичный процент ветеранов из других развертываний, которые были направлены на психиатрическую помощь, получили оценку психического здоровья как в рамках первичной медицинской помощи, так и в специализированных психиатрических учреждениях. Этот показатель несколько выше, чем то, что было зафиксировано в гражданских исследованиях, и, вероятно, уровень использования услуг выше, поскольку помощь также может предоставляться через источники, не отраженные в данных о посещаемости клиник, такие как капелланы, программы помощи сотрудникам или семьям, а также во время визитов по другим вопросам первичной медицинской помощи.
Кроме нагрузки на систему здравоохранения, это исследование показало, что заявленные проблемы с психическим здоровьем в постразвертывательной оценке коррелируют с текучестью кадров в армии. Исследования, проведенные до OIF и OEF, документировали, что психические расстройства являются главной медицинской причиной текучести кадров в военной службе. Результаты этого исследования подтверждают, что проблемы с психическим здоровьем, связанные с боевым развертыванием, также имеют важные профессиональные последствия. Хотя текучесть кадров включает как добровольные, так и принудительные причины ухода, это определение было валидировано в предыдущих исследованиях как общий показатель профессионального воздействия проблем с психическим здоровьем. Текучесть, связанная с высоким уровнем проблем с психическим здоровьем и высоким использованием услуг, имеет важные последствия для прогнозирования потребностей в психическом здоровье в системе здравоохранения Министерства по делам ветеранов.
Одним из важных наблюдений является то, что две трети военнослужащих, обратившихся за психиатрической помощью, сделали это в течение 2 месяцев после возвращения домой. Это обнадеживающий факт в контексте текущих усилий в области общественного здравоохранения, направленных на более раннюю идентификацию и лечение проблем с психическим здоровьем. Однако неясно, соответствует ли использование услуг ожидаемому уровню распространенности и потребности, основываясь на исследованиях, которые показали увеличение случаев проблем с психическим здоровьем через 3-4 месяца после развертывания. Это указывает на наличие значительных барьеров к получению помощи, как также отмечается в исследовании, которое показало, что более 60% ветеранов войны в Ираке, у которых был положительный результат скрининга на ПТСР, генерализованное тревожное расстройство или депрессию, не искали лечения.
Существуют ограничения в использовании крупных административных баз данных для вывода о влиянии боевого развертывания на использование психиатрической помощи. Проблемы с психическим здоровьем, лечившиеся в рамках первичной медицинской помощи, могут не кодироваться под основным диагнозом, а военнослужащие могут получать помощь от гражданских специалистов, не связанных с системой военного здравоохранения. Таким образом, данное исследование, вероятно, недооценивает общее использование услуг для решения проблем с психическим здоровьем. Также существуют ограничения в том, что нельзя проанализировать использование услуг для конкретных диагнозов, поскольку большая часть помощи в системе военного психического здоровья не кодируется по традиционным кодам психических расстройств, и клиницисты не всегда фиксируют все вторичные диагнозы.
Несмотря на эти ограничения, данное исследование предоставляет новые данные, показывающие сильную связь между боевой службой и различными исходами в области психического здоровья, а также, что особенно важно, высоким уровнем использования психиатрической помощи в первый год после развертывания. Эти результаты имеют важные последствия для оценки уровня психиатрических услуг, которые могут понадобиться в военной сфере, в системе Министерства по делам ветеранов и в гражданских учреждениях, занимающихся лечением возвращающихся ветеранов. Необходимо провести дополнительные исследования, выходящие за пределы года после развертывания, чтобы определить долгосрочную нагрузку, которую эта война окажет на систему психиатрической помощи.
