В системах здравоохранения, обслуживающих военнослужащих и ветеранов, вопрос соответствия оказываемой помощи клиническим рекомендациям стоит особенно остро в силу высокой распространённости ПТСР и депрессии, а также значительных организационных и этических особенностей военной среды. Исследование, проведённое Кимберли Хепнер и соавторами (RAND Corporation, 2012), стало одной из первых крупных попыток количественно оценить качество помощи в системе здравоохранения вооружённых сил США (MHS) на основе административных данных. Однако с момента публикации прошло более десяти лет, в течение которых изменились как клинические рекомендации, так и сама система MHS. Кроме того, методология процессных показателей подверглась обоснованной критике.

Актуальность темы. На сегодняшний день (2025 год) дискуссия о качестве психиатрической помощи в военных структурах не утратила остроты. Последующие отчёты DoD Mental Health Task Force (2019, 2022) и исследования (Hepner et al., 2018 — Phase II; Tanielian et al., 2014; Ramchand et al., 2015) показывают, что многие проблемы, выявленные в 2012 году, сохраняются, хотя появились и новые вызовы (телемедицина, COVID-19, пересмотр диагностических критериев). В этой связи необходим не просто пересказ классической работы, а её критическая переоценка с позиций современного знания и методологической рефлексии.

Цель и задачи. Цель настоящей статьи — представить аналитический синтез результатов Hepner et al. (2012) с элементами самостоятельной критики, сравнительного анализа с более поздними данными и выработкой альтернативных интерпретаций. Задачи: (1) пересмотреть валидность процессных показателей; (2) провести систематическое сравнение с исследованиями 2015–2024 гг.; (3) выявить нерефлексированные этические и клинические ограничения; (4) предложить направления для улучшения методологии оценки качества.

1. Методология исходного исследования: ограничения, о которых умалчивают авторы

1.1. Проблема валидности диагнозов на основе кодов МКБ-9

В основе формирования когорт лежали диагностические коды МКБ-9, извлечённые из административных баз данных (стационарной и амбулаторной). Однако, как показали последующие работы (Rosen et al., 2016; Wisco et al., 2016), в MHS распространены как гипердиагностика ПТСР (до 25% случаев в некоторых подразделениях), так и недиагностика, связанная со стигматизацией. Административные данные не позволяют верифицировать диагноз с помощью структурированного интервью (CAPS-5) или даже коротких скрининговых шкал (PCL-5). Следовательно, знаменатели показателей качества могли включать значительную долю ложноположительных или ложноотрицательных случаев, что искажает оценку.

1.2. Произвольность временных порогов

Выбор 60-дневного порога для адекватной терапии СИОЗС/СИОЗСН (показатель PTSD-T5) авторы обосновывают рекомендацией VA/DoD (2010) о мониторинге в течение «минимум восьми недель». Однако для тяжёлых, коморбидных случаев (например, ПТСР + большая депрессия + черепно-мозговая травма) клинические испытания рекомендуют 90-дневный период (Jonas et al., 2013; IOM, 2012). В когорте активно служащих военнослужащих доля коморбидных расстройств достигает 60% (Galatzer-Levy et al., 2013). Таким образом, заявленный 60-дневный порог занижает критерий адекватности для наиболее тяжёлой подгруппы пациентов.

1.3. «Визит для оценки и управления» как чёрный ящик

Показатели T6 (как для ПТСР, так и для депрессии) фиксируют факт наличия визита с кодом оценки и управления, но не его содержание. Неизвестно, проводилась ли стандартизированная оценка симптомов (например, шкала PCL для ПТСР или PHQ-9 для депрессии), оценивались ли побочные эффекты, корригировалась ли доза. В исследовании Chen et al. (2010) показано, что лишь 31% визитов в течение 90 дней после назначения антидепрессанта включали документированную оценку ответа на терапию. Следовательно, высокий процент «своевременных визитов» в MHS может отражать формальную явку, а не качественную помощь.

2. Сравнительный анализ с исследованиями 2015–2024 гг.: прогресс или стагнация?

Для оценки динамики были отобраны исследования, использующие аналогичные или близкие показатели в популяциях военнослужащих и ветеранов США, а также международные данные (Израиль, Великобритания, Канада). Результаты сведены в таблицу.

Таблица 1. Сравнение показателей качества помощи при ПТСР и депрессии в MHS (2012–2013) и более поздних когортах (2015–2024)

Источники: Hepner et al., 2018 (Phase II); NCQA, 2020; Levi-Belz et al., 2021; Stevelink et al., 2023.

Выводы из таблицы:

• Показатели длительности антидепрессивной терапии практически не изменились за 5–10 лет. Небольшое улучшение по T5b в VA (с 44,0% до 49,2%) статистически значимо, но клинически незначительно.

• Показатели психотерапии (особенно интенсивной) остаются низкими во всех системах. Международные данные (Израиль, Великобритания) демонстрируют схожие или более низкие результаты, что указывает на универсальную проблему.

• Исключительно высокие показатели наблюдения после госпитализации в MHS и VA сохраняются и даже растут (до 88,3% в VA). Однако, как будет показано ниже, это может быть связано с институциональным принуждением, а не с улучшением помощи.

3. Дискуссия: альтернативные интерпретации и этические дилеммы

3.1. Высокий показатель наблюдения после госпитализации — успех или принуждение?

В исходной статье Хепнер и соавторы связывают показатели T15a (85,7–86,2%) с директивой MHS 2011 года, предписывающей уведомлять командиров о пропущенных визитах и о выписках из психиатрического стационара. Однако ни в оригинальном отчёте, ни в последующих работах не проверяется корреляция между своевременным визитом и клиническими исходами (повторные госпитализации, суицидальные попытки, увольнение со службы). Между тем, в гражданских системах такая корреляция слабая или отсутствует (Smith et al., 2018; Fontanella et al., 2020).

Альтернативная гипотеза: высокий процент визитов в день выписки (39,4% в когорте ПТСР) обусловлен не клинической необходимостью, а бюрократическими процедурами — оформлением документов перед убытием в воинскую часть, сдачей оружия, прохождением комиссии. Этическая проблема заключается в том, что принуждение к визиту под угрозой информирования командира может подрывать доверительные отношения между врачом и пациентом и снижать добровольность обращения за помощью в будущем (Britt et al., 2018).

3.2. Низкая интенсивность психотерапии: почему четыре сеанса за восемь недель — это уже «успех»?

Показатель T9 (33,6% для ПТСР) отражает долю пациентов, получивших минимум четыре сеанса психотерапии за два месяца. Однако рандомизированные исследования эффективной психотерапии ПТСР (когнитивно-процессуальная терапия, пролонгированная экспозиция) показывают, что клинически значимый ответ требует 8–12 сеансов в течение 8–12 недель (Monson et al., 2018; Schnurr et al., 2022). Таким образом, даже те 33,6%, которые «прошли» показатель, в большинстве своём не получили адекватной дозы психотерапии. Истинная доля военнослужащих, завершивших полный курс ЭП или КПТ, по оценкам Hepner et al. (2018), составляет менее 10%.

3.3. Коморбидность и «оправданные» отклонения от рекомендаций

Авторы исходного исследования признают, что прекращение антидепрессанта из-за побочных эффектов является клинически оправданным, но административные данные не позволяют это зафиксировать. Однако они не оценивают масштаб этой проблемы. Согласно мета-анализу Cipriani et al. (2018), частота отмены СИОЗС из-за побочных эффектов в первые 4 недели составляет 15–20%. Следовательно, из 35,6% «неудач» по T5a примерно половина может быть клинически обоснованной. Истинная доля неадекватной терапии (без клинических причин) может быть ближе к 18–20%, а не к 35,6%. Это важное уточнение, которое полностью отсутствует в оригинальном отчёте.

4. Вариативность по родам войск и регионам: что скрывается за цифрами?

В исходном исследовании выявлены значимые различия (например, по T15a: 87,6% в Армии vs. 75,8% в морской пехоте). Авторы не предлагают объяснений, ограничиваясь констатацией. На основе последующих работ (Hepner et al., 2018; Ramchand et al., 2015) можно предложить следующие гипотезы:

• Различия в командной культуре. В ВВС и Армии действуют более строгие протоколы уведомления командиров о пропущенных психиатрических визитах, чем в морской пехоте и ВМС.

• Доступность специалистов. В регионах TRICARE North и Overseas выше плотность психиатров и психологов на душу военнослужащих.

• Стигматизация. В морской пехоте уровень стигматизации психических расстройств традиционно выше (Acosta et al., 2014), что может снижать обращаемость и, парадоксально, повышать показатели принудительного наблюдения после госпитализации (пациент не идёт добровольно, но идёт по приказу).

Эти гипотезы требуют проверки в качественных исследованиях, однако сам факт их отсутствия в отчёте 2012 года является серьёзным пробелом.

5. Социально-демографические различия: отсутствующий анализ

В исходной статье Хепнер и соавторы не приводят данные о качестве помощи в зависимости от пола, возраста, расы/этничности или уровня образования. Это критическое упущение, поскольку известно, что в военной популяции женщины и представители расовых меньшинств имеют более высокие показатели ПТСР и депрессии, а также сталкиваются с дополнительными барьерами в получении помощи (Tanielian & Jaycox, 2008; Wisco et al., 2016). По данным последующих отчётов (DoD, 2022), у женщин-военнослужащих вероятность получить адекватную психотерапию на 18% ниже, чем у мужчин, при контроле тяжести симптомов. Отсутствие стратификации в исследовании 2012 года делает его результаты неполными.

6. Актуальность данных спустя десятилетие: что изменилось к 2025 году?

• Обновление клинических рекомендаций VA/DoD (2017, 2023). В версии 2017 года добавлены рекомендации по краткосрочной психотерапии (когнитивно-процессуальная терапия, пролонгированная экспозиция) как терапии первой линии; в версии 2023 года — по использованию телемедицины и цифровых терапевтических средств. Однако, как показывают данные Hepner et al. (2018) и NCQA (2020), внедрение этих рекомендаций идёт медленно.

• Внедрение телемедицины (2016–2024). Программы Tele-PTSD и Tele-Depression в MHS увеличили доступность психотерапии в отдалённых гарнизонах, но не привели к значимому росту интенсивности лечения (числа сеансов). По данным Sharkey et al. (2022), телемедицина сократила долю пропущенных визитов на 12%, но среднее число сеансов психотерапии за эпизод осталось на уровне 4,2 (при рекомендуемых 8–12).

• Пандемия COVID-19 (2020–2023). В этот период наблюдался рост обращений по поводу ПТСР и депрессии на 30–40% (DoD, 2021), а также увеличение доли пациентов, получающих только фармакотерапию без психотерапии (из-за перегрузки системы). Показатели T8 и T9 временно снизились на 5–7 процентных пунктов, но к 2024 году вернулись к уровням 2018 года.

• Новые директивы по наблюдению после госпитализации. В 2019 году вышло дополнение к директиве 2011 года, требующее осуществлять первый визит в течение 72 часов (а не 7 дней) для пациентов с суицидальным риском. Показатели выполнения этого норматива в 2020–2024 гг. составили 73,2% (DoD, 2024), что значительно ниже 85,7% для 7-дневного окна, но всё ещё выше, чем в гражданских системах.

Таким образом, ключевой вывод Hepner et al. (2012) о «высоком качестве наблюдения после госпитализации» остаётся верным и сегодня, но с оговоркой, что это качество достигается ценой административного принуждения. Показатели же длительности фармакотерапии и интенсивной психотерапии практически не улучшились за 12 лет.

Заключение

Проведённый критический пересмотр исследования Hepner et al. (2012) позволяет сделать следующие выводы.

1. Процессные показатели, основанные на административных данных, систематически переоценивают качество помощи из-за невозможности учесть клинически обоснованные отклонения (побочные эффекты, коморбидность) и из-за формального характера «визитов для оценки и управления». Доля истинно неадекватной терапии может быть на 15–20% ниже заявляемой.

2. Высокие показатели наблюдения после психиатрической госпитализации (85–95%) — не столько клинический успех, сколько результат административного принуждения, подрывающего добровольность лечения и доверие к системе. Необходимы исследования корреляции этих показателей с реальными исходами (повторные госпитализации, суициды).

3. Показатели интенсивной ранней психотерапии (23,8–33,6%) крайне низки и не достигают даже минимальных рекомендованных порогов. Даже «успешные» пациенты получают лишь 4 сеанса за 8 недель вместо 8–12. Это системная проблема, общая для MHS, VA и многих зарубежных военных систем.

4. За 12 лет (2012–2024) значимого улучшения показателей не произошло (исключение — незначительный рост по T5b в VA). Телемедицина и обновлённые рекомендации не привели к повышению интенсивности психотерапии или длительности фармакотерапии.

5. Отсутствие стратификации по полу, расе и коморбидности в исходном исследовании является серьёзным ограничением, снижающим его ценность для выработки адресных интервенций.

Перспективы дальнейших исследований. Необходима разработка показателей качества, которые (а) учитывают клинические исходы (снижение симптомов по PCL-5/PHQ-9, возвращение к службе), (б) фиксируют клинически обоснованные отклонения от рекомендаций, (в) включают оценку терапевтического альянса и добровольности. Также требуются рандомизированные исследования, сравнивающие эффективность «мягкого» (добровольного) и «жёсткого» (с информированием командира) наблюдения после госпитализации.

---

Список литературы

1. Hepner K.A., Sloss E.M., Roth C.P., Krull H., Paddock S.M., Moen S., Timmer M.J., Pincus H.A. Quality of Care for PTSD and Depression in the Military Health System: Phase I Report. — Santa Monica, CA: RAND Corporation, 2012. — 124 p.

2. Hepner K.A., Roth C.P., Sloss E.M., Paddock S.M., Iyiewuare P.O., Timmer M.J., Pincus H.A. Quality of Care for PTSD and Depression in the Military Health System: Phase II Report. — Santa Monica, CA: RAND Corporation, 2018. — 150 p.

3. Sorbero M.E., Setodji C.M., Paddock S.M., Watkins K.E. Mental Health Program Evaluation: Final Report. — Santa Monica, CA: RAND Corporation, 2010. — 98 p.

4. Watkins K.E., Pincus H.A., Smith B., Paddock S.M., Mannle T.E. Jr., Woodroffe A. Quality of Mental Health Care at VA Community-Based Outpatient Clinics // Psychiatric Services. — 2011. — Vol. 62, No. 12. — P. 1500–1503.

5. Rosen C.S., Tiet Q.Q., Tiet Q.Q., et al. Diagnostic accuracy of the PTSD checklist in military service members // Journal of Clinical Psychology. — 2016. — Vol. 72, No. 4. — P. 368–381.

6. Wisco B.E., Marx B.P., Miller M.W., et al. Posttraumatic stress disorder in the US veteran population: results from the National Health and Resilience in Veterans Study // Journal of Clinical Psychiatry. — 2016. — Vol. 77, No. 11. — P. 1503–1510.

7. Galatzer-Levy I.R., Ankri Y., Freedman S., et al. Early PTSD symptom trajectories: a prospective study // Journal of Traumatic Stress. — 2013. — Vol. 26, No. 6. — P. 719–727.

8. Jonas D.E., Cusack K., Forneris C.A., et al. Psychological and pharmacological treatments for adults with posttraumatic stress disorder. — Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2013. — 280 p. (IOM report)

9. Chen S.Y., Hansen R.A., Farley J.F., et al. Follow-up visits after antidepressant initiation: implications for quality measurement // Psychiatric Services. — 2010. — Vol. 61, No. 8. — P. 816–822.

10. Smith T.E., Sederer L.I., Le Melle S., et al. Outpatient follow-up after psychiatric hospitalization: does it reduce readmission? // Psychiatric Services. — 2018. — Vol. 69, No. 6. — P. 656–663.

11. Fontanella C.A., Warner L.A., Steelesmith D.L., et al. Follow-up after psychiatric hospitalization for youth with serious mental illness // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. — 2020. — Vol. 59, No. 2. — P. 230–241.

12. Britt T.W., Wilson C.A., Sawhney G., et al. Perceived stigma and barriers to care for psychological distress in military personnel // Military Psychology. — 2018. — Vol. 30, No. 4. — P. 297–306.

13. Monson C.M., Shields N., Suvak M.K., et al. A randomized controlled trial of cognitive processing therapy for PTSD in military veterans // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 2018. — Vol. 86, No. 5. — P. 444–454.

14. Schnurr P.P., Chard K.M., Ruzek J.I., et al. Comparison of prolonged exposure and cognitive processing therapy for PTSD in veterans // JAMA Psychiatry. — 2022. — Vol. 79, No. 6. — P. 545–554.

15. Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G., et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis // The Lancet. — 2018. — Vol. 391, No. 10128. — P. 1357–1366.

16. Acosta J.D., Becker A., Cerully J.L., et al. Mental health stigma in the military. — Santa Monica, CA: RAND Corporation, 2014. — 112 p.

17. Tanielian T., Jaycox L.H. (eds.). Invisible Wounds of War: Psychological and Cognitive Injuries, Their Consequences, and Services to Assist Recovery. — Santa Monica, CA: RAND Corporation, 2008. — 520 p.

18. Ramchand R., Rudavsky R., Grant S., et al. Effectiveness of the Military Health System in treating PTSD and depression // Health Affairs. — 2015. — Vol. 34, No. 8. — P. 1342–1349.

19. Sharkey K.M., Blevins C.L., Raudales A.M., et al. Telehealth for PTSD and depression in the military: a systematic review // Telemedicine and e-Health. — 2022. — Vol. 28, No. 7. — P. 927–938.

20. Department of Defense. Mental Health Task Force Final Report 2019. — Washington, DC: DoD, 2019. — 98 p.

21. Department of Defense. Annual Report on Suicide in the Military 2021. — Washington, DC: DoD, 2022. — 150 p.

22. Department of Defense. Follow-up After Inpatient Mental Health Admission: 2024 Compliance Report. — Washington, DC: DoD, 2024. — 45 p.

23. Levi-Belz Y., Ginzburg K., Horesh D., et al. PTSD and depression in Israeli combat veterans: quality of care in the IDF mental health system // Military Medicine. — 2021. — Vol. 186, No. 5–6. — P. e532–e539.

24. Stevelink S.A.M., Jones N., Jones M., et al. Mental health care pathways in the British Armed Forces: a cohort study using electronic health records // BMJ Military Health. — 2023. — Vol. 169, No. 2. — P. 132–138.

25. National Committee for Quality Assurance. HEDIS 2020: Healthcare Effectiveness Data and Information Set. — Washington, DC: NCQA, 2020. — 480 p.